A la presente fecha, los diferentes organismos de salud internacionales y locales han publicado recomendaciones, regulaciones y protocolos para atención odontológica durante de la pandemia COVID-19, ajustados a las diferentes etapas de la misma.
La Asociación Latinoamericana de Odontopediatría, en su misión apoyar y llevar la mejor información disponible a todos los colegas latinos, ha publicado guías prácticas y documentos de apoyo fáciles de utilizar y compartir con todo el personal odontológico que trabaje en ambiente hospitalario, clínicas gubernamentales, instituciones educativas y clínicas privadas, que presten atención a niños, adolescentes y pacientes en situación de discapacidad.1-3
Diferentes países se encuentran en diferentes etapas de la pandemia por lo que las recomendaciones pueden incluir limitar el tratamiento odontológico a los casos de urgencia o con necesidad de tratamiento prioritario. Esto puede implicar la suspensión temporal de los controles periódicos de ortodoncia interceptiva. El objetivo de esta revisión es proporcionar directrices en el manejo de la atención de pacientes con tratamiento de ortodoncia interceptiva el periodo de Pandemia por COVID-19, utilizando la literatura disponible y la opinión de los expertos. Son muchos los pacientes pediátricos que utilizan aparatos o que necesitan terapia a corto plazo, situaciones que requieren de planificación de tratamiento según la etapa de la pandemia en la cual se encuentre cada localidad.
Aunque los procedimientos de ortodoncia generalmente se consideran optativos, hay situaciones en cuales son prioritarios. Siendo así en este documento se busca definir el término de urgencias ortodóncicas durante el confinamiento COVID-19, determinando cuáles situaciones pueden ser manejadas en el hogar a través de la teleodontología y cuáles requieren la asistencia personal a la consulta odontológica. Igualmente, busca describir las maloclusiones que requieren tratamiento prioritario luego del confinamiento COVID-19, realizando algunas recomendaciones terapéuticas basadas en diferentes niveles de evidencia, para la etapa de dentición primaria o mixta temprana.
Las recomendaciones que a continuación se proponen están vinculadas a la situación excepcional de pandemia y pueden diferir de las prácticas clínicas habituales. No constituyen un protocolo clínico exhaustivo de todos los tratamientos posibles, sino una guía de orientación, sin sustituir regulaciones locales, protocolos específicos, ni leyes vigentes en cada país y son susceptibles a evolucionar y cambiar en función de la situación sanitaria. Se insta a los profesionales a realizar seguimiento a las actualizaciones que puede haber sobre este documento.
La Organización Mundial de la Salud declaró el descubrimiento de un nuevo coronavirus, llamado SARS-CoV-2 que no había sido identificado previamente en humanos. Posteriormente declaró pandemia por la enfermedad denominada COVID-19.4,5
El SARS-CoV-2, se puede encontrar en secreciones humanas como: sangre, saliva y heces. Por lo tanto, es capaz de transmitirse por contacto directo con un individuo infectado, así como a través de gotas o secreciones.6-8 Diversos estudios han reportado transmisión cruzada de COVID-19 entre los trabajadores de la salud.9,10
Todos los que asisten a un consultorio dental están directamente expuestos a la transmisibilidad de este virus en sus diferentes rutas. Por lo tanto, los Odontólogos deben conocer la evidencia disponible para proporcionar un entorno seguro para ellos, su personal, sus pacientes y sus familias.1-3,11,12
Ante la recomendación de confinamiento durante la pandemia COVID-19, la odontología ha sido limitada a la atención de urgencias. Durante el tratamiento de ortodoncia se pueden producir lesiones de las mucosas bucales, perdida o fractura de aditamentos, perdida de retención de aparatos fijos, entre otras complicaciones que pudieran ser consideradas situaciones de urgencia.
La Ortodoncia Interceptiva requiere proximidad entre el odontólogo y el paciente e impide el distanciamiento recomendado de 2 metros. Añadido a esto, la mayoría de los pacientes que poseen tratamiento ortodóncico son niños, quienes han sido reportados en diversos estudios como portadores asintomáticos, elevando el riesgo de contagio. Entre las posibles fuentes de contaminación, se destacan: la saliva del paciente, aerosoles y materiales e instrumentos de ortodoncia.12
Para la planificación de la atención de pacientes en pandemia, en primer lugar, es necesario clasificar el paciente según su riesgo médico y de contagio (alto o bajo riesgo),13 identificar el tratamiento a realizar (urgencia que amerite consulta presencial en el consultorio), así como evaluar el momento (tiempo) en el cual se presenta la urgencia. Este último puede clasificarse en: atención durante el confinamiento y posterior a la etapa de confinamiento.
Durante el periodo de confinamiento (cuarentena) se recomienda posponer cualquier cita de control y restringir el tratamiento a casos de urgencias, que no pueden ser resueltos de forma remota por el paciente, siguiendo las directrices dictadas por la OMS y las autoridades locales.13
Una vez culminado el confinamiento, aún en periodo de pandemia o desescalada, se deben seguir protocolos de bioseguridad y seguir las recomendaciones para la atención. Esta condición requerirá una organización diferente durante varios meses y la gestión remota de pacientes podría llevarse a cabo de manera eficiente utilizando plataformas de teleodontología para ofrecer consultorías de atención médica.14
Durante la pandemia se propone el manejo de urgencias de ortodoncia interceptiva siguiendo paso a paso una secuencia ordenada de teleodontología. La mayoría de los problemas comunes de ortodoncia, como aditamentos descementados y aparatos removibles o retenedores extraviados o fracturados pueden ser manejados vía remota a través de teleodontología.15
La teleodontología permite lograr un contacto directo y rápido entre paciente y odontólogo tratante, permitiendo trasmitir instrucciones sencillas para solventar cualquier urgencia susceptible a ser manejada sin cita presencial.16 Además, permite realizar seguimiento y control de los pacientes que se encuentran bajo tratamiento activo en situaciones en las que el paciente no puede ir a la clínica.17
El monitoreo por teleodondologia de rutina dependerá de la situación clínica a evaluar, el control de retención usualmente pudiera requerir una imagen cada uno o dos meses y el tratamiento activo una o dos fotos por semana. Debe explicársele a los reperesentantes y pacientes las características que deben cumplir las fotos para que sirvan de guía diagnóstica.18
El primer paso debe ser la asistencia virtual, mediante el uso de teleodontología.14 El segundo paso, es la realización del triage o tamizaje para determinar si es una urgencia e identificar si amerita una consulta presencial o la factibilidad de brindar apoyo para el manejo del paciente en su casa, describiendo las características y limitaciones que puede tener la atención a distancia.16-19 El odontopediatra debe guiar a los pacientes sobre cómo manejar urgencias en casa y registrar toda la asesoría indicada.11 La toma de fotografías en casa puede ser explicada directamente de forma telefónica o con apoyo audiovisual.20
Con el propósito de aumentar la participación en niños y mejorar la comunicación, se pueden utilizar escalas visuales o emojis, ampliamente utilizados en psicología y medicina para identificar el grado de dolor o medir los niveles de ansiedad, entre otros.19
Las ayudas audiovisuales se pueden convertir en material de apoyo ante diversas situaciones de urgencias ortodóncicas, a través de las cuales el especialista podrá explicar de una manera más sencilla el procedimiento, haciendo mucho más efectiva la comunicación, brindado seguridad y confianza a los padres/representantes a la hora de llevar a cabo el procedimiento y disminuyendo el miedo y la ansiedad, al familiarizarse con el procedimiento a realizar,11-21 además de permitir explicar las situaciones que el paciente experimentará en la consulta durante la etapa de confinamiento COVID-19.22
Si se confirma que la urgencia ortodóncica debe ser realizada de forma presencial, el tercer paso es descartar factores de contagio COVID-19 por medio de la realización de cuestionario sobre sus signos y síntomas de los últimos 14 días y solicitar el consentimiento informado para la realización del tratamiento.3,16,19
Si el paciente contesta de forma positiva a una o más preguntas, es catalogado paciente de alto riesgo, se debe evaluar la opción de diferir la atención y de otorgarle apoyo virtual, y en el caso de no ser posible se recomienda la atención bajo un protocolo estricto con la incorporación de medidas adicionales, previa consulta con el médico tratante.23,24
Para los pacientes con antecedentes de COVID-19, el CDC recomienda actualmente que los pacientes puedan salir del aislamiento domiciliario cuando han pasado al menos 72 horas desde la recuperación (resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora de la sintomatologia y 10 días desde el primer síntoma.25
En caso de necesitar exámenes radiográficos, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía, son alternativas apropiadas durante el COVID-19.
Una urgencia ortodóncica puede ser descrita como un problema relacionado con la mecánica ortodóncica que requiera atención pronta para la resolución de malestar físico severo (úlceras o irritación de las mucosas, labios y lengua), tratamiento de proceso infeccioso (abscesos periodontales asociados a los aditamentos), o de alteración psíquica (deterioro estético grave). 14 Igualmente es de urgencia el seguimiento de mecánicas que, de permanecer sin control profesional, puedan perjudicar la integridad de los tejidos de soporte dental.
Cuando el especialista realiza la telecomunicación, se debe obtener el historial de salud del paciente para recoger síntomas o antecedentes relevantes para COVID-19. En el caso de que el paciente deba ser visto presencialmente, el historial médico también permitirá al especialista evaluar los posibles riesgos de trasmisión y asegurarse de que el consultorio clínico este equipado adecuadamente con el Equipo de Protección Personal (EPP).
A continuación, se presenta un flujograma de atención de pacientes con urgencias ortodóncicas durante la pandemia COVID-19 (Figura 1).
Una vez realizada la teleconsulta y el triage, se puede identificar la situación de urgencia que requiere atención presencial, y dar prioridad utilizando criterio de urgencia.
Las urgencias ortodóncicas pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de aparato utilizado por el paciente, los cuales pueden ser: fijos o removibles.14
Algunas de las urgencias que requieren la programación de una visita a la clínica dental, así como enfoques de abordaje, se destacan a continuación.11,13-15
El tratamiento de urgencia durante el periodo de confinamiento debe limitarse al recorte y ajuste de los alambres que causan traumas o la simple eliminación de cualquier componente del aparato suelto. Si el paciente rompe el aparato removible activo o tiene molestias notables al usarlo, se sugiere suspender el uso del aparato por el momento, con el fin de reducir las urgencias.
Si el paciente siente dolor, enrojecimiento o edema cerca de un aparato de ortodoncia fijo, debe descartarse que se trate de un absceso periodontal, entonces se sugiere cita presencial para eliminar la causa, por ejemplo, una banda debajo de la encía.
Las Tablas 1, 2 y 3 presentan algunas urgencias más comunes que pueden presentarse durante el confinamiento y sus diversas opciones de asesoramiento que puede impartir el especialista para que sean solventadas en casa.11,14,26
Al momento de brindar atención odontológica al paciente en la consulta, deben cumplirse rigurosamente todas las medidas de bioseguridad recomendadas por los organismos de salud, con el nivel más alto de protección personal, desinfección de las superficies, ventilación adecuada, disminución de generación de aerosoles y descontaminación de instrumentos recomendados por todos los organismos internacionales.1,11-13,24,27-31
En el periodo de confinamiento la recomendación es limitar la atención presencial a urgencias y evitar comenzar tratamientos. Una vez culminado el confinamiento, deben tomarse en consideración aquellos casos que requieren atención ortodóncica prioritaria.
La Ortodoncia Interceptiva abarca el tratamiento de maloclusiones en dentición primaria y mixta, para el paciente en crecimiento, teniendo como objetivo eliminar características desfavorables al desarrollo apropiado de la oclusión.32 Existe evidencia científica que avala el abordaje de algunas maloclusiones en esta etapa, para minimizar su complejidad, promover el crecimiento y desarrollo apropiado de los maxilares de los tejidos de soporte, eliminar hábitos nocivos y minimizar la necesidad de terapias ortodóncicas complejas, obtener mejor respuesta a la modificación del crecimiento para lograr cambios esqueléticos y disminuir la severidad de maloclusiones.33-36
La presencia de maloclusiones puede afectar de forma negativa la calidad de vida relacionada con salud bucal, incluso, los niños pueden sufrir acoso escolar y presentar baja autoestima.37,38
La presencia de overjet aumentado y mordida profunda se han asociado con una menor calidad de vida asociada con salud bucal, y mientras más severa es la maloclusión, mayor es impacto negativo sobre la calidad de vida.37-41 También ha sido comprobado que la presencia de overjet aumentado puede predisponer a padecer traumatismos dentales, y que el tratamiento ortodóntico temprano para reducir la protrusión de incisivos superiores disminuye la incidencia de daños por trauma.42
El objetivo en la planificación del tratamiento en este momento es implementar mecánicas que permitan reducir las citas de seguimiento, sin poner en peligro los resultados esperados. Este tipo de enfoque podría ser de gran ayuda en el manejo de todos los dispositivos removibles ortopédicos dentofaciales y de los tratamientos de ortodoncia que necesitan poco mantenimiento en el consultorio.43
Sobre la base de la evidencia disponible hasta la fecha, puede establecerse que las situaciones prioritarias que requieren tratamiento de ortodoncia interceptiva, para evitar efectos adversos en el desarrollo de la dentición, promover un correcto desarrollo de los tejidos de soporte y promover el correcto crecimiento maxilofacial (Tabla 4).
La mordida cruzada posterior se caracteriza por la oclusión de las cúspides vestibulares de caninos, premolares o molares superiores en posición lingual en relación con sus antagonistas inferiores,65 y tiene una prevalencia media entre el 7 y el 23% en la dentición primaria y mixta respectivamente. 66 Los factores de riesgo más comúnmente relacionados con esta condición son la postura inferior de la lengua, que desorganiza el equilibrio muscular entre la lengua y los músculos buccinadores, generando una deficiencia transversal del maxilar, además de la respiración bucal, que modifica el mecanismo de crecimiento transversal de la mandíbula, colapsando más el maxilar y con paladar más profundo, así como hábitos posturales como apoyar las manos en un lado de la cara durante horas prolongadas.
La mordida cruzada posterior funcional se caracteriza por desviación mandibular hacia el lado cruzado con la consiguiente desviación de la línea media inferior al lado del cruce por un contacto prematuro generalmente entre los caninos primarios en el lado que manifiesta la mordida cruzada.67 (Figura 2)
Durante el examen clínico, se debe guiar la mandíbula del niño a una posición centrada, donde se observará la línea media inferior coincidente con la superior, el deficiencia transversal del maxilar con mordida cruzada bilateral, así como posición inestable de la mandíbula que lleva al niño a buscar contacto oclusal desplazando hacia lado cruzado, es decir, se observa una doble mordida con diferencia entre la Relación Céntrica (RC) y Intercuspidación Máxima Habitual (IMH) y el movimiento condilar asimétrico.68 Esta situación puede producir cambios musculares importantes a medio plazo, cambios en la posición articular y puede generar crecimiento facial asimétrico y asimetría de los músculos de la cara. Por estas razones, se requiere un enfoque tan pronto como se diagnostica,35 con la recomendación de intervención temprana en las guías de práctica clínica de las asociaciones de ortodoncia en todo el mundo.44,45
Las terapias ortodóncicas para la corrección de la mordida cruzada primero priorizan la eliminación del contacto prematuro por el desgaste oclusal de los caninos. Si este procedimiento no resuelve el problema, se indican las medidas terapéuticas. En los casos de expansores removibles de menor magnitud con recubrimiento oclusal se pueden utilizar, y siempre que sea posible el uso de expansores fijos tipo Haas,69 Hyrax70 o McNamara.71
En la corrección de la mordida cruzada posterior, ya sea funcional o no, se debe considerar la necesidad de la eliminación de agentes etiológicos, con orientaciones por parte del odontopediatra u ortodoncista así como con la acción interdisciplinaria incluyendo terapia de lenguaje y otorrinolaringólogo.
Desde la perspectiva del momento de la pandemia, se pueden considerar dos alternativas, la primera de ellas es la orientación preventiva en el sentido de la eliminación de hábitos asociados. En el caso del desgaste oclusal, una opción es utilizar la pieza de mano en baja velocidad con irrigación por goteo para disminuir la generación de aerosoles.
Durante el tratamiento con mecánicas de expansión, seguir periódicamente por teleodontología las activaciones del aparato expansor realizadas por los padres, para que se determinar el momento para detener las mismas.
Entre las maloclusiones que requieren un tratamiento temprano se encuentra la mordida cruzada anterior. Esta maloclusión debe diagnosticarse lo antes posible y se evaluarán los componentes dentales, funcionales y esqueléticos que serán decisivos en la elección de las mecánicas de ortodoncia y la definición del pronóstico y el tiempo de seguimiento después de que se evalúe el tratamiento. Sobre la base de estos criterios, la mordida cruzada anterior se puede clasificar como: mordida anterior dental, pseudo clase III y Clase III esquelética.72
La mordida anterior dental se caracteriza por el cruce de uno o dos incisivos,73 y la relación de molares y caninos de clase I o plano terminal recto en molares primarios además de una adecuada relación maxilo-mandibular (Figura 3).
La mordida cruzada dental anterior tiene la etiología asociada con factores ambientales, como la retención prolongada de dientes primarios y trauma dental. Esta condición, a pesar de su baja complejidad, requiere un enfoque tan pronto como se diagnostica, evitando así cambios periodontales como recesión gingival, y el desarrollo de alteraciones funcionales que pueden conducir a pseudo clase III.
El tratamiento de la mordida cruzada anterior dental se puede realizar con aparatos removibles, mediante el uso de resortes digitales, tornillos expansores, y, cuando sólo se cruza un elemento dental, se pueden adoptar maniobras preventivas con dispositivos simples como paletas de madera. 74,75
Una vez más, es importante el monitoreo periódico con teleodontología de las expansiones realizadas por los padres (cuando se utiliza un tornillo expansor) con respecto al grado de activación, es necesario definir el tiempo para interrumpir la activación del expansor.
La pseudo clase III, también llamada clase III funcional o neuromuscular, se caracteriza por la presencia de la mordida cruzada anterior en función de las interferencias oclusales.76 Esta alteración se presenta como diagnóstico clínico diferencial de la Clase III esquelética, y ocurre por la discrepancia entre la intercuspidación máxima habitual (MIH) y la relación céntrica (CR).73, 77
En el examen clínico, en la posición MIH, existe una relación de molares y caninos en la clase III, y al posicionar al paciente en CR, la relación molar se convierte en clase I y se verificará la presencia del contacto oclusal que genera el deslizamiento mandibular al anterior.78 En estos casos, las inclinaciones linguales se encuentran generalmente en los incisivos superiores, y la presencia de desgaste en estos elementos dentales, además de inclinación vestibular en los incisivos inferiores debido a la postura mandibular.77 (Figura 4).
La pseudo clase III se presenta como factores etiológicos erupción ectópica de los incisivos superiores,78 pérdida temprana de los molares primarios superiores, alteraciones funcionales, como respiración oral y anomalías en la posición lingual, así como alteraciones neuromusculares. 76
El enfoque de ortodoncia en estos casos está relacionado con la eliminación de la interferencia oclusal y corrección de la posición incisiva, mediante el uso de dispositivos removibles como el aparato Eschler, expansores, plano inclinado de Croll, aparatos funcionales o pistas directas. Deben realizarse tan pronto como se diagnostique, ya que la persistencia de esta maloclusión puede conducir al desarrollo de la oclusión esquelética III.73,78,79
En casos de dentición mixta, el desgaste oclusal no es una opción, ya que la interferencia es generalmente entre los incisivos permanentes.
Se recomienda implemertar la terapia individualizada requerida por el paciente, en conjunto con el seguimiento por teleodontología para definir el momento de interrupción de la activación del expansor.
La clase esquelética III es una maloclusión caracterizada por una relación maxilar mandibular alterada, perfil cóncavo y, en la mayoría de los casos, presencia de mordida cruzada anterior. Puede ser producida por retrognatismo maxilar, protusión mandibular o la combinación de ambas 80 y tiene prevalencia de 3 a 26% 81 que varía entre las poblaciones de todo el mundo y con criterios diagnósticos, siendo más frecuente en los países asiáticos.82
Desde el punto de vista etiológico, la clase esquelética III puede estar relacionada con factores hereditarios 83 (especialmente casos de prognatismo mandibular) y factores ambientales, como la respiración oral, alteraciones funcionales y la presencia de mordida anterior o de clase III no tratada.
Basado en la combinación de componentes óseos anteroposteriores y sagitales, el pronóstico del tratamiento puede ser más o menos favorable. 46 Entre los factores de pronóstico, se puede mencionar que la mayor implicación mandibular, el crecimiento vertical de la cara y el deterioro funcional, hace más negativo el pronóstico. 47
El momento de comenzar el tratamiento puede contribuir al mejor o peor pronóstico, siendo la dentición primaria y mixta el tiempo óptimo, ya que el establecimiento de la correcta relación maxilo-mandibular puede contribuir al crecimiento adecuado del crecimiento facial.48 En términos generales, cuando sólo hay afectación debido a la deficiencia maxilar leve, la intervención temprana puede ser útil. Cuando el problema es el crecimiento mandibular excesivo o deficiencias maxilares de moderadas a graves, el seguimiento para correcciones cuando haya culminado del crecimiento está más indicado.
El estándar de oro del tratamiento para la Clase III de origen maxilar es la aplicación de fuerzas ortopédicas mediante expansores fijos asociados a la máscara facial. La posibilidad de incluir protocolos con el uso de anclaje esquelético, permite ampliar el grupo de edad de corrección.84,85
Teniendo en cuenta que la Clase III es una maloclusión que tiende a empeorar con la edad y que trae numerosos problemas estéticos y funcionales, la intervención precoz, tan pronto como el niño está maduro para la aceptación del tratamiento (Figura 5), puede contribuir en gran magnitud a un buen resultado. Vale la pena destacar la importancia del seguimiento después del tratamiento periódico hasta la finalización del crecimiento facial debido a las posibilidades de recurrencia en la mordida cruzada, debido al crecimiento mandibular.49
Dado el escenario actual de la pandemia, el enfoque ortopédico de clase III se puede monitorear a través de consultas virtuales, especialmente cuando el período activo de expansión ya se ha completado y el paciente está en la fase de uso de la máscara facial. En esta etapa, se debe realizar la moni