El manejo del paciente pediátrico que está afectado por una enfermedad sistémica requiere de una capacitación por parte del odontopediatra. La patología debe ser conocida así como su manejo médico, hallazgos bucales y manejo odontológico, con la finalidad de hacer un correcto abordaje y evitar posibles complicaciones. Objetivo: Recopilar la opinión de diferentes autores en cuanto al manejo odontológico de algunas enfermedades sistémicas. Materiales y método: Revisión bibliográfica realizada por medio de consulta electrónica mediante las bases de datos: Pubmed, Ebsco-search, LILACS, Proquest y Biblioteca Cochrane Plus. Se presentan los resultados encontrados en la revisión sobre el manejo odontológico en las cardiopatías congénitas y adquiridas, alteraciones hormonales e inmunológicas, y diabetes. Conclusión: Después de esta revisión bibliográfica se puede concluir que la mayoría de los estudios del manejo de la salud dental en pacientes con compromisos médicos son pobres, aun cuando la necesidad es imperativa. Esta población está aún lejos de comprender plenamente la importancia de la salud bucal a menudo por falta de conocimientos.
Palabras clave: Manejo odontológico, paciente pediátrico, compromiso sistémico.
O manejo do paciente pediátrico que apresenta alguma doença sistêmica requer treinamento por parte do odontopediatra. A doença deve ser conhecida e seu tratamento médico, achados bucais e cuidados odotológicos, a fim de fazer uma abordagem correta e evitar possíveis complicações. Objetivo: Reunir os pontos de vista de diferentes autores sobre a cuidados odontológicos relacionados a algumas doenças sistêmicas. Materiais e métodos: Uma revisão da literatura realizada por consulta eletrônica utilizando bases de dados PubMed , Ebsco-search , LILACS, Cochrane Library e Proquest. São apresentados os resultados encontrados na revisão sobre os cuidados odontológicos em cardiopatias congênitas e adquiridas coração, distúrbios hormonais e imunológicas e diabetes. Conclusão: Após esta revisão de literatura, pode-se concluir que a maioria dos estudos sobre os cuidados com a saúde bucal em pacientes com comprometimento sistêmico são pobres, mesmo quando a necessidade é imperativa. Essa população ainda está longe de compreender plenamente a importância da saúde bucal, muitas vezes, devido à falta de conhecimento.
Palavras-chave: cuidado odontológico, paciente pediátrico, doenças sistêmicas.
The management of a pediatric patient who is suffering a systemic disease requires training by the pediatric dentist. The pathology of the disease must be known and also their medical management, oral findings and dental management, in order to make a correct approach and avoid possible complications. Objetive: to gather the views of different authors regarding the dental management of some systemic disease. Materials and method: A literature review was done by electronic research with the data-base: Medline PubMed, Ebsco-search, LILACS, Proquest y Cochrane Plus Library. It is present the results found of the review about the dental management in congenital and acquired heart disease, hormonal and immune disorders, and diabetes. Conclusion: After this literature review it can be concluded that most studies of the management of dental health in patients with medical commitments are poor, even when the need is imperative. This population is still far from fully understanding the importance of oral health often due to lack of knowledge.
Key words: Dental management, pediatric patient, systemic disease.
Cada día la relación entre la salud integral y la salud bucal adquiere mayor importancia. Se sabe que un paciente comprometido sistémicamente puede poner en riesgo su vida si presenta complicaciones bucales como focos infecciosos o mal manejo odontológico. El odontopediatra debe estar capacitado con conocimiento actualizado de las enfermedades que afectan al paciente pediátrico, así como su manejo odontológico, no sólo con respecto a la etiopatología de la enfermedad sino también en cuanto al manejo médico, tratamiento, interacciones farmacológicas, posibles complicaciones y forma de abordaje odontológico. Este tipo de paciente requiere un cuidado mayor ya que su riesgo de compromiso está aumentado. Las interconsultas con médicos deben ser correctamente canalizadas, buscando el trabajo en equipos multidisciplinarios efectivos. Los resultados de esta revisión bibliográfica ofrecen una guía para el especialista en odontopediatría que ayude a tales fines.
Las enfermedades cardíacas se clasifican en dos grupos: Congénitas y Adquiridas. La cardiopatía congénita (CC) es una alteración en la anatomía y/o función del corazón que se desarrolla durante la gestación y que está presente al nacer, independientemente de que sea diagnosticada o no al nacimiento(1). Su origen puede ser genético, ambiental y multifactorial (2). Genético: anemias hereditarias, Hemofilia, Distrofia muscular de Duchene, Síndrome de Hunter, Trisomía 21, Trisomía 18, Trisomía 13-15, XO (Turner) (3-4). Entre las causas ambientales: enfermedades maternas como diabetes, enfermedades del colágeno, fenilcetonuria o las causadas por teratógenos entre ellos químicos como trimetadiona, ácido retinoico, alcohol, físicos como radiaciones, hipoxia, infecciosos como toxoplasmosis o rubeola, mecánicos por compresión intrauterina, y otros como disolventes y pinturas(5). Los multifactoriales se originan por factores ambientales y genéticos combinados (4).
Lesiones de cortocircuito de izquierda a derecha o Acianótica: Defecto del tabique auricular, Defecto septal ventricular, Defecto septal auriculoventricular, Conducto arterioso persistente.
Cortocircuito de derecha a izquierda o Cianótica: Tetralogía de Fallot, Atresia pulmonar, Atresia tricúspide, Anomalía de Ebstein.
Depende del tipo de cardiopatía, pero en la mayoría de los casos pueden encontrarse disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis de piel y mucosas, policitemia, mareo o síncope, aspecto facial rubicundo y soplos (7-8). Retardo en el crecimiento y desarrollo, concentraciones altas de hemoglobina y hematocrito, trombocitopenia, cantidades de fibrinógeno disminuidas y cambios en los tiempos de coagulación (9). Acropaquias (dedos en palillo de tambor), uñas convexas con pérdida del ángulo entre la uña y el lecho ungeal y sudor en la frente como mecanismo compensador de la baja actividad del gasto cardíaco (10), cianosis de mucosas, principalmente en encías, mucosa alveolar y paladar, retardo en la erupción dental, defectos del esmalte, caries dental (11).
Las lesiones endoteliales del corazón o de los vasos ocasionan trombos locales que pueden infectarse a partir de bacterias u hongos que pasan al torrente sanguíneo (endocarditis, endarteritis, flebitis), esto lo hacen especialmente los gérmenes con gran adherencia por los endotelios, como ciertos Streptococos (S) de la cavidad bucal (12). El S. Viridans, gérmen menos virulentos, con signos y síntomas que simulan variadas patologías, retrasándose significativamente su diagnóstico y el S. aureus (13).
Según los lineamientos de la American Heart Association (AHA) en el año 2008.
La profilaxis antimicrobiana en procedimientos dentales invasivos y quirúrgicos en CC está justificada, pues la EI es rara pero potencialmente mortal (14).
Como norma general, la profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección (15) y procedimientos invasivos (16) que se citan en la tabla 1 y 2, con una dosis única administrada 30 a 60 minutos previo al procedimiento dental sin necesidad de una segunda dosis (17).
Para los pacientes que necesiten administración profiláctica y estén bajo antibioticoterapia a largo plazo con los recomendados para la profi es mejor seleccionar un antimicrobiano diferente, y no aumentar la dosis del que esté tomando (18). Evitar las cefalosporinas por la posible resistencia cruzada del S. viridans. Si es posible puede retrasarse el procedimiento dental hasta 10 días después de completar el tratamiento en curso, para dar tiempo a que se restablezca la fl oral habitual. Si el procedimiento se debe realizar en este caso, debe ajustarse el horario para que reciba una dosis entre 30 y 60 minutos antes (11).
Las guías de la Asociación Americana del Corazón sobre la profilaxis para EI en el 2007 concluyeron lo siguiente:
El uso de anestesia con vasoconstrictor no está contraindicado, pero debe ser aplicada con precaución y siguiendo las indicaciones del médico tratante (19).
Los síntomas clásicos incluyen fiebre, anemia, hemocultivos positivos(20). Otros síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos, anorexia y artralgia. Los émbolos pueden producir dolor torácico, dolor abdominal, ceguera, parálisis y hematuria. Hemorragias de la retina, las petequias pueden ocurrir en tejidos de la piel o de las mucosas y hemorragias lineales pueden ser visibles debajo de las uñas (subcutánea), nódulos de Osler, Janeway (lesiones planas, indoloros, manchas rojas en las palmas y blancas en presión) (14).
Son raras, pueden presentarse piel y mucosas azulosas o de un color rojizo. Si se presenta policitemia pueden encontrarse unas pequenas hemorragias, secundarias a trauma menor de la mucosa oral. Tambien puede haber sangrados gingivales si el paciente esta medicado con anticuagulantes(21).
Lo más importante en la prevención de la endocarditis infecciosa (EI) antes del procedimiento odontológico parece ser la prevención primaria de las caries (22). Resham menciona que los padres de niños con cardiopatías deben ser educados respecto a la importancia de mantener la higiene bucal en estos niños, los cuales deben recibir atención dental en las clínicas de odontología pediátrica, sobre todo en edades tempranas (23).
Para iniciar el tratamiento odontológico se debe tomar en cuenta:
La mayoría de los casos de endocarditis no son atribuibles a un procedimiento invasivo(24).
Pues sólo el cepillado está asociado con bacteremia en más de uno de cada tres niños (25). Es por ello necesario consultar con el médico tratante sobre el estado bucal y la cobertura profiláctica, pues un número pequeño de EI puede ser prevenida en 100% con la profilaxis antimicrobiana ya que la mayoría de ellas son causadas probablemente por bacteremias originadas en las actividades cotidianas(11), tales como masticar la comida, cepillarse los dientes, usar hilo dental, uso de palillos de dientes entre las que menciona la Academia Dental Americana (ADA)(26), en concordancia a las pautas dadas por la American Heart Association.
El anestésico con epinefrina 1:100.000 no implica riesgos cuando se realiza una buena técnica, solo se requiere de una evaluación cuidadosa de la presión arterial antes del procedimiento, así como tratar de reducir el estrés del paciente durante el tratamiento dental(27), no hay diferencia significativa en el comportamiento de la presión arterial, frecuencia cardíaca, evidencia de isquemia y arritmias con el uso de anestésicos locales con o sin vasoconstrictor, por lo que el uso de epinefrina es seguro(28).
El paciente que recibe anticoagulantes y requiere cirugía, al reducir los niveles de este fármaco se puede aumentar el riesgo de tromboembolismo(29), por lo que se recomienda no interrumpir la aspirina(30) ya que las medidas locales son suficientes para controlar el sangrado durante la cirugía. No se debe realizar ningún tratamiento durante procesos infecciosos en fase aguda pues se incrementa el riesgo de hemorragia(31).
Los enjuagues antisépticos tópicos son poco eficaces para reducir significativamente la frecuencia, magnitud y duración de la bacteremia asociada con un procedimiento dental ya que no penetran más allá de 3 mm en el surco periodontal y por lo tanto no llegan donde las bacterias más menudo ganan la entrada a la circulación(32).
El odontólogo juega un papel importante eliminando la fiebre, dolor y focos infecciosos de origen dental, mejorando así a la alimentación y la estética(33). Es importante la evaluación precoz de la caries en padres y niños en estos pacientes(34).
La glándula tiroides es un órgano importante del sistema endocrino, localizada en la parte frontal del cuello, debajo de la laringe. Esta glándula libera las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), las cuales controlan el metabolismo del cuerpo, permiten regular el estado de ánimo, el peso y los niveles de energía tanto físicos como mentales. Los trastornos de la glándula tiroides son resultado de fenómenos autoinmunes (sobreproducción de hormonas o tirotoxicosis) o de procesos que estimulan la destrucción de las células tiroideas (déficit hormonal o hipotiroidismo); además, la glándula tiroidea es un sitio de diversos procesos malignos o benignos (3537). La causa más frecuente de hipertiroidismo en niños es origen autoinmune, y corresponde a un 95% de los casos de enfermedad de Basedow Graves, caracterizada por bocio, hipertiroidismo y ocasionalmente oftalmopatía (38). El hipotiroidismo es un desorden endocrinológico de naturaleza sistémica, caracterizado por la disfunción de la glándula tiroides que no produce hormonas tiroideas en niveles adecuados. Ocasionalmente, esta disfunción está asociada a la aparición de manifestaciones bucales o alteraciones que comprometen al sistema estomatognático indirectamente (39-41).
Antes de tratar a un paciente con historia de enfermedad tiroidea, el odontólogo debe obtener un correcto diagnóstico con etiología del desorden tiroideo, así como las complicaciones médicas pasadas y la terapia médica recibida. También es de su responsabilidad el manejo del stress, atención a los efectos secundarios de drogas e interacciones aso como la vigilancia de signos y síntomas de toxicidad hormonal (42-43).
La función tiroidea es dividida en cuatro categorias (44): Hipertiroidismo franco: con TSH sensible indetectable, T4 libre elevada y T3libre elevada. Hipotiroidismo franco: con TSH sensible elevada, T4 libre baja y T3 libre baja. Hipertiroidismo subclínico: con TSH sensible indetectable, T4 libre normal y T3 libre normal. Hipotiroidismo subclínico: con TSH sensible elevada, T4 libre normal y T3 libre normal.
Es de vital importancia que el paciente este controlado sistémicamente, ya que de no ser así, puede desarrollarse una crisis tirotóxica o tormenta tiroidea (42,45). Se debe estar atento ante los problemas de coagulación, así como control de la tensión arterial. También controlar las infecciones por inadecuada cicatrización (42).
Se destacan alteraciones en la formación de dentina, hipoplasia de esmalte, mordida abierta, retraso en la erupción dentaria sin desarrollo radicular, taurodontismo, hipoplasia condilar, atresia maxilar o mandibular, aumento en susceptibilidad a la caries, enfermedad periodontal y gingivitis (39,46), hiposalivación (47-48), disgeusia, macroglosia(49), así como también retraso en la cicatrización de heridas (50-51). Incluyen también alargamiento del tejido tiroideo extra glandular (principalmente en la parte posterior de la lengua), osteoporosis maxilar y mandibular, acelerada erupción dental y síndrome de boca ardiente (52).
La combinación de analgésicos que contienen acido acetil salicílico está contraindicada en pacientes con hipertiroidismo porque interfiere con la unión a proteínas de T3 y T4, aumentando su forma libre, esto es peor para la tirotoxicosis (53-54). Los AINES también deben ser usados con cautela, ya que estos pacientes usan B-bloqueantes que pueden disminuir su acción al combinarse con los primeros, por lo tanto el uso de estas drogas debe ser estudiado detalladamente (55-56). El riesgo a crisis por ansiedad esta aumentado. La epinefrina está contraindicada mientras existan signos o síntomas de tirotoxicosis, por lo que el manejo dental debe ser diferido (57-58).
Los fluoruros han sido usados como droga para tratar el hipertiroidismo porque estos reducen la actividad tiroidea efectivamente. Esto se debe a la habilidad del fluoruro de imitar la acción de la tirotropina (TSH). El exceso de flúor esta correlacionado con deficiencia de yodo. El flúor y el yodo, por ser miembros del grupo halógeno de átomos, tienen una relación antagónica. Cuando existe exceso de flúor en el cuerpo pueden interferir en la función de la glándula tiroidea. Es por esta razón, que los fluoruros han estado relacionados con problemas tiroideos. Pacientes que quieren evitar el efecto del flúor en su tiroides pueden usar pastas dentales libres de flúor (59-62). Los disturbios causados por flúor son similares a los observados en la deficiencia de yodo(60,63).
Es tarea de los médicos y odontólogos formular el diagnóstico temprano, oportuno y eficaz para canalizar de forma precisa a los pacientes con los especialistas, con objeto de brindar a la población un panorama más amplio de atención interdisciplinaria. El adecuado diagnóstico es indispensable para tener un resultado exitoso(42-43).
La AJI es un término que describe clínicamente a un grupo heterogéneo de artritis de causa desconocida y cuyo signo principal es la inflamación crónica de las articulaciones, pero con diferentes categorías dentro de la enfermedad. Su causa es poco entendida y no está disponible ninguna droga que cure la enfermedad, sin embargo, el pronóstico ha mejorado notablemente como resultado de la clasificación y manejo de la enfermedad(64-65).
Se cree que están envueltos factores hereditarios y ambientales y que una reacción autoimmune precipita una cascada de cambios inflamatorios. Una vez que la respuesta immune es iniciada y la inflamación de las articulaciones es disparada, los linfocitos B produces inmunoglobulinas. En algunos sujetos se depositan factores reumatoideos de IgG e IgM en el sinovium(66-67).
La nueva nomenclatura fue enunciada en 1994 por la Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología (ILAR) en un consenso de grupo donde se estableció el término de Artritis Idiopática Juvenil y una clasificación que pudiera facilitar la comunicación entre especialistas, incluyendo 3 características: Artritis de causa desconocida, evolución de al menos seis semanas y presentación antes de los 16 años(68).
La nueva clasificación ILAR (Edmonton, 2001) incluye 7 subtipos de AIJ: Artritis sistematica, oligoartritis, poliartritis FR negativo, poliartritis FR positivo, artritis psoriatica, artritis relacionada con entesitis y artritis indeferenciada (68).
Los medicamentos usados en el manejo de la AJI son para controlar los síntomas de dolor, rigidez e infl minimizar la discapacidad funcional y prevenir el daño en la articulación. La mayoría de niños reciben AINE (los más usados son ibuprofen y naproxen), también hay una tendencia a usar inyecciones esteroideas intra-articulares y drogas anti-reumáticas modifi de enfermedad (DMARDs) temprano en la enfermedad para minimizar la discapacidad funcional y disminuir el uso de esteroides orales(69-71).
Entre las DMARDs se incluyen el metotrexato y sulfasalazine que han aumentado su uso en reumatología pediátrica, pero que requieren un monitoreo regular. Los efectos secundarios que afecten la boca son raros, pero incluyen estomatitis ulcerativa y parecieran reducirse con el uso de ácido fólico(72-73).
Los pacientes con AJI enfrentan consecuencias que envuelven el sistema musculoesqueletal a largo plazo, o casi durante toda su vida. También tienen significativos problemas dentarios, que son prevenibles, pero que requieren una supervisión cercana. Frecuentemente necesitan intervención odontológica y en casos selectos, pueden ser beneficiados con la cirugía ortognática(65,74). La vigilancia farmacológica es esencial para ver la eficacia de tratamiento y los efectos secundarios. La fisioterapia, terapia ocupacional, cuidados de enfermería y apoyo psicológico forman parte del manejo integral de la AJI, así como la incorporación de oftalmólogos, ortopedista y odontólogos al equipo de atención(75-76). En general, estos pacientes reciben medicamentos asociados con aumento en el riesgo de caries (altos en azúcares), lo que hace mayor la aparición de lesiones cariosas. El consumo de metrotreate está posiblemente relacionado con úlceras orales y la ciclosporina, es causa de agrandamientos gingivales(65-67).
Hallazgos clínicos: limitación en apertura de ATM, retrognatia, dificultad en motricidad fina para movimientos como cepillado o uso de hilo dental cuando están afectados los miembros superiores. Cambios salivales: Niveles bajos de calcio, fosforo y potasio, lisosimas e Ig A(66-67).
Se han sugerido ejercicios de aperturas para asegurar la movilidad de la articulación (66-67). En la peor expresión facial de estos pacientes, se puede observar severa retrognatia, mordidas abiertas, microgenia y cara con aspecto de pájaro, con pérdida de dimensión vertical posterior por resorción condilar(65,77).
En pacientes con AJI existen síntomas que incluyen inflamación de ATM con dolor miofacial, así como asimetría, limitación en los movimientos articulares, evidencia radiográfica de asimetría y aplanamiento condilar, además de acentuada muesca antegonial(78).
En muchos casos se maneja el tratamiento quirúrgico. Se destaca la cirugía de la anquilosis de la ATM, aunque es un tema muy controvertido en la literatura. Se puede practicar una artroplastia simple, una artroplastia con material de interposición (injerto dermo-graso auricular, costocondral y de músculo temporal), sustituir la articulación por prótesis e incluso realizar una distracción ósea mandibular(79). La cirugía correctora de la deformidad dentofacial en un paciente en edad de crecimiento es delicada, pero asociando un injerto costocondral con una osteotomía sagital es una buena solución terapéutica(80). Otra buena opción pudiera ser asociar una artroplastia con músculo temporal en un primer tiempo y una distracción ósea cuatro meses más tarde(79).
Al existir daño en la ATM que ocasiona asimetrías faciales, se sugieren tratamientos con activadores para ayudar al crecimiento de la rama mandibular, para mejorar la función masticatoria y el perfil(81-82). Los tratamientos ortodónticos son necesarios en muchos casos, así como la combinación de los mismos con cirugías ortognáticas (65,74,82).
La diabetes mellitus es un síndrome metabólico que se caracteriza por hiperglucemia con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas, causada por deficiencia en la producción o en la utilización de la insulina. Es la enfermedad endocrinometabólica más frecuente de la infancia y adolescencia. La diabetes tipo 1 es una condición crónica debido a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas por enfermedad autoinmune o sin causa conocida. La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa. Las consecuencias agudas de la diabetes no controlada que ponen en peligro la vida son la hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico (83-85).
La gran mayoría de los casos de Diabetes se divide en 2 categorías amplias: a) la Diabetes tipo 1, cuya causa es la deficiencia absoluta de la secreción de insulina. Es un proceso autoinmune que ocurre en los islotes pancreáticos con y por marcadores genéticos. B) la Diabetes tipo 2, mucho más frecuente, causada por una combinación de resistencia a la insulina y una respuesta de secreción compensatoria de insulina inadecuada. (85-86).
La diabetes más frecuente en niños es la tipo 1, estos pacientes necesitan la hormona exógena para prevenir la cetoacidosis y conservar la vida. Para poderla diagnosticar, deben presentarse los síntomas clásicos con un nivel aleatorio de glucosa plasmática de 200mg/dL (11.1mmol/L) o más. Si el paciente está asintomático, la concentración plasmática de glucosa en ayuno debe ser de 126mg/dL (7.0mmol/L) o mayor, o los niveles plasmáticos de glucosa después a las dos horas en una prueba de tolerancia a la glucosa oral deben estar en 200mg/dL o más. Los criterios mencionados en ausencia de síntomas deben confirmarse con una nueva prueba (otro día) (84,85,87). La prueba debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado y estandarizado para el ensayo DCCT o FPG ≥126mg/ dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica por lo menos 8 horas o Glucemia 2 horas posprandial ≥200mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa. (87-88).
La Diabetes tipo 1 se debe a una destrucción de las células beta del páncreas por un proceso autoinmune o de naturaleza idiopática. Se puede presentar a partir de la niñez y la adolescencia en sujetos por lo general delgados; también denominada diabetes del niño y del adolescente. Esta a su vez se sub-clasifica en:
1.1 Diabetes tipo 1 mediada por inmunidad: esta forma de diabetes, que representa solo el 5-10% de las personas con diabetes, previamente abarcaba los términos diabetes insulinodependiente, diabetes tipo 1 o diabetes de comienzo juvenil, resulta de la destrucción autoinmune de las células ß del páncreas (84,86). La diabetes mediada por inmunidad suele ocurrir en la niñez y la adolescencia pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava o novena décadas de la vida (88,89).
1.2 Diabetes Idiopática: algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen diagnóstico diferencial. Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad. La mayoría son de ascendencia africana o asiática. Esta diabetes tiene un fuerte componente hereditario, carece de pruebas inmunológicas de autoinmunidad de las células ß, no están asociadas al HLA y el requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de la insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente (86,88,89).
La Diabetes tipo 2 se produce por defectos en la molécula de insulina o por alteración de sus receptores. La aparición de síntomas es gradual en niños mayores y adolescentes por lo general obesos. Habitualmente comienza después de los 30 años y presenta un fuerte componente genético (85,90).
Otros tipos específicos: Como defectos genéticos de la función de células B, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías inducidas por fármacos o sustancias químicas.
La diabetes gestacional es cuando la intolerancia a la glucosa comienza en el embarazo. Existe riesgo para las madres de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro, así como que los niños padezcan diabetes cuando se conviertan en adultos jóvenes (84,87,90).
Otros tipos de diabetes pueden ser: diabetes neonatal o diabetes asociada a otras enfermedades, al uso de ciertos medicamentos, a la edad avanzada (83,86,88).
Los factores ambientales, especialmente las infecciones, están involucradas en la autoinmunidad en la diabetes tipo 1. Las infecciones en ésta y otras enfermedades autoinmunes inducen a lesión tisular e inflamación, provocando la liberación de mediadores químicos proinflamatorios en los tejidos y la producción de proteínas que actúan como autoantígenos, ocasionando reacciones inmunes cruzadas frente a los tejidos propios (85,89,91).
Según la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) el tratamiento de la diabetes se basa en el control de la enfermedad y de las complicaciones derivadas de ella. Los objetivos de nuestro tratamiento son: Conseguir niveles adecuado de glucosa en sangre y niveles óptimos de lípidos. Dieta adecuada en calorías para conseguir un peso razonable, un crecimiento y desarrollo normal y un embarazo y lactancia adecuados. Evitar sedentarismo y tabaco. Mejorar la salud mediante una nutrición óptima (88,89,92).
Insulina: la insulina regular es de acción rápida y la insulina estándar que se utiliza para corregir rápidamente la hiperglucemia. La mayoría de los niños y adolescentes requieren por lo menos dos inyecciones al día de insulina de acción corta e intermedia para alcanzar un control metabólico satisfactorio; las inyecciones se colocan poco después del desayuno y el almuerzo (85,87,92).
Valor nutricional: la dieta es básica; los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 requieren una dieta balanceada con una cantidad adecuada de calorías y nutrientes. En la dieta se r