Ante la situación de pandemia de COVID-19, se ha desarrollado el siguiente documento desde la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría ALOP, de forma colaborativa y voluntaria, realizando la curaduría de la información científica disponible hasta la fecha de su elaboración.
El objetivo de este documento es brindar orientación técnica a los Odontopediatras y Odontólogos que realizan tratamiento materno-infantil, específicamente de la gestante y del bebé, que permita la toma de decisiones informadas referentes al despistaje, evaluación pre-atención y atención odontológica apropiada durante la pandemia COVID-19, optimizando la calidad de la misma y minimizando el riesgo de transmisión de coronavirus entre pacientes y el equipo odontológico que realiza el tratamiento.
Debe resaltarse que se parte de las mejores recomendaciones posibles, esta información puede ser cambiante de forma rápida por lo que instamos a los profesionales a realizar seguimiento a las actualizaciones de este documento. Asimismo, quedarán muchas preguntas sin respuestas todavía, debido a que los artículos disponibles no están siguiendo los protocolos habituales para su realización, unos se basan en muy baja casuística, otros indican falta de constatación o tiempos demasiado rápidos para lograr resultados confiables.
Cabe recordar que durante el embarazo los factores hormonales, microbianos e inmunológicos tienen influencia definitiva sobre los tejidos gingivales, convirtiéndose en factores de riesgo capaces de desencadenar procesos infecciosos importantes.
Desde el año 1994, hay muchos estudios que evalúan la correlación entre infecciones periodontales y desenlaces obstétricos desfavorables, como parto prematuro, nacimiento de bebés de bajo peso y preclamsia.1 Revisiones sistemáticas recientes sustentan esa correlación, pero resaltan la escasez de estudios clínicos aleatorizados que nos confirmen la relación de causa y efecto.2
A pesar de que el tratamiento periodontal no esté científicamente relacionado a la reducción del riesgo de desenlaces obstétricos desfavorables a nivel general, las poblaciones más susceptibles a esos desenlaces parecen beneficiarse más de la intervención odontológica curativa. Además, la calidad de vida de la gestante puede sufrir impacto de condiciones dento-gingivales inadecuadas, siendo que hay percepción de la mejora después del tratamiento periodontal.4
Por lo expresado anteriormente, es necesario diagnosticar las condiciones bucales de la embarazada, identificar los factores de riesgo para caries, enfermedad periodontales y de otras afecciones bucales.
En una situación extraordinaria como la pandemia de COVID-19, esos criterios deben ser evaluadas en cada caso. Aunque el Odontopediatra esté prestando cuidados urgentes, los consejos preventivos habituales no deben ser ignorados, debiendo ser realizados a distancia por medio de la Teleodontología.
Los datos sugieren que la infección por SARS–CoV–2 se observa con mayor frecuencia en pacientes adultos varones con una edad media de entre 34 y 59 años.6
El SARS–CoV–2 también tiende a generar complicaciones médicas en mayor medida a las personas con comorbilidades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, cerebro vasculares y diabetes, por lo tanto si la mujer embarazada cursa un embarazo con los problemas mencionados estaría en riesgo y requeriría mayores cuidados.7
A su vez, se dispone de limitada información acerca de la incidencia de infección por SARS–CoV–2 en embarazadas. Sin embargo, la información disponible sobre enfermedades asociadas con otros coronavirus altamente patógenos (es decir, el síndrome respiratorio agudo severo SARS y el síndrome respiratorio del Medio Oriente MERS) podrían proporcionar cierto conocimiento sobre los efectos de la enfermedad por Coronavirus 2019 durante el embarazo.7
Datos anteriores sobre SARS y MERS sugieren que los hallazgos clínicos durante el embarazo pueden variar, desde ser asintomática hasta presentar enfermedad severa y muerte. Los síntomas comunes de COVID-19 son fiebre y tos, presentes en más del 80% de los pacientes hospitalizados.7
Según dos informes que describen 18 embarazos con enfermedad por Coronavirus 2019, todos se infectaron en el tercer trimestre y los hallazgos clínicos fueron similares a los de los no embarazados.9
Es por ello que a pesar de esta pequeña población analizada, se considera hasta el momento, a la mujer embarazada como un adulto normal.10
Durante la etapa de confinamiento se debe realizar tratamiento odontológico a pacientes embarazadas que presenten emergencias y urgencias, como así también en tiempos de no confinamiento, y como el que se realiza en los adultos que no cursen embarazo. También está indicado diferir todo tratamiento odontológico electivo, hasta tanto sea vez resuelta la pandemia y finalizado el embarazo.11,12
Es importante que, no sólo se debe realizar cualquier tipo de atención odontológica durante el embarazo como en cualquier otro paciente-, definida como del tipo urgencia o emergencia, sino que también el profesional que realizará el tratamiento deberá estar actualizado sobre el curso de la pandemia en su localidad, de esta manera se podrá brindar una atención siguiendo las regulaciones del Ministerio de Salud del país donde se encuentra.13
Diferentes organismos internacionales, incluyendo la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría, recomiendan el uso de Teleodontología como primera línea de atención.14
La ADA (Australian Dental Association - Asociación Odontológica Australiana) especifica que la consulta por audio o mediante cualquier plataforma de videoconferencia es una herramienta útil, cuando una embarazada que no puede asistir a un consultorio o clínica dental, como es el caso en tiempos de pandemia- confinamiento por COVID-19, requiere atención odontológica urgente. Los profesionales intervinientes deberán asegurarse de que la solución del sistema de telecomunicación elegida cumpla con los requisitos clínicos y satisfaga la privacidad de las consultas.15
Sin embargo, cada país y sus consejos de reglamentación de la profesión pueden tener sus normas para la práctica de Teleodontología. En América Latina las reglas difieren para cada país, por eso, a pesar de presentar una posición sugerida, es importante que cada profesional analice como la ley de su país se posiciona.14
La consulta inicial telefónica se realizará para la identificación de pacientes embarazadas con sospecha o posible infección con COVID-19, de manera remota al momento de programar la cita.16
Las 3 preguntas iniciales estarán vinculadas para definir si se está ante la presencia de una paciente sospechosa o portadora de COVID- 19, presencia de síntomas de enfermedades respiratorias con fiebre o tos.13 Es importante destacar que al existir transmisión comunitaria del virus, el tamizaje inicial es importante, sin embargo tiene limitaciones para identificar pacientes infectados asintomáticos o presintomáticos, por lo que todos los pacientes deberían ser tratados como si fueran postencialmente “positivos”.
De cualquier forma, ante una respuesta positiva a cualquiera de las 3 preguntas mencionadas, se deberá referir a la paciente para el manejo médico odontológico por COVID-19 y trabajar en conjunto con el equipo médico para resolver la urgencia o emergencia odontológica. No tratar o no medicar una emergencia y urgencia odontológica en un mujer embarazada puede poner en riesgo el desarrollo normal del parto. Como se dijo anteriormente, se le proporciona en esta instancia toda la información sobre medidas de auto cuidado personal y cuidados para su bebé.16,17
Considerando que las gestantes son pacientes especiales, en muchos casos portadoras de patologías asociadas, las enfermedades dentales y gingivales podrían potencializar los riesgos para desenlaces desfavorables. Siendo así, no es adecuado postergar la atención de urgencia/emergencia de la gestante.
Cabe decir, que en el caso de una mujer embarazada, el profesional deberá favorecer el uso de una teleconsulta sincrónica, en tiempo real, para actuar con rapidez y continuar con la definición de la ruta de tratamiento, el lugar de realizar una primera consulta asincrónica, donde hay un tiempo de espera para recibir la evaluación.18
Adicionalmente al cuestionario previo, se debe incluir una guía explicita acerca de las características de consulta virtual que debe ser firmada bajo el acuerdo que, al realizar la consulta, se aceptan las estipulaciones allí contenidas, incluyendo especificaciones sobre el alcance, las limitaciones y los pasos básicos a seguir ya sea de forma sincrónica o asincrónica.
Con la atención siendo realizada a distancia, se considera que el diagnóstico puede ser presuntivo y no definitivo. Por eso es importante que la consulta a distancia sirva como un triage, direccionando a la gestante para la atención presencial de ser necesaria.
Para la gestante con diagnóstico negativo COVID-19, de ser necesaria la consulta presencial, debe determinarse o seguir los pasos apropiados para brindar la atención óptima, guardando todas las medidas de bioseguridad.
En caso de emparazadas con diagnóstico de COVID-19, será referida para manejo médico correspondiente y se realizará la atención en conjunto con el equipo interdisciplinario.
En Odontología se ha establecido que los motivos más frecuentes de consulta por urgencia son: dolor, inflamación, traumatismo o hemorragia. Es necesario indagar información referente a estos síntomas, utilizando criterios de gravedad, para poder brindar orientación y tratamiento al paciente.
En todos los casos, se debe mantener el seguimiento de su evolución, utilizando las mismas vías de comunicación.19
Al realizar atención por Teleodontología es indispensable llevar un registro de los datos con una ficha diseñada que incluya previamente toda la información referente a la historia médica que se tenga del paciente, o datos referidos por otro especialista. Igualmente se deberá registrar todo lo relativo al episodio, que sirva al clínico como guía al momento de realizar un diagnóstico presuntivo y que le permita mantener el seguimiento por escrito de la teleconsulta o consulta virtual. Anexo a este artículo se propone un modelo de registro durante la consulta virtual sincrónica en Odontología para la gestante. ALOP ha publicado previamente guías para la teleodontología dirigidas la paciente pediátrico.14
De esta manera, cuando el especialista sea contactado por el paciente para solicitar una consulta virtual, deberá abrir un nuevo registro que apoyará su gestión clínica y todos los respaldos legales de su práctica profesional.
Este registro deberá contener información básica como fecha de contacto, iniciales razones de consulta, nombre de la persona que inicio el contacto, nombre del paciente, si es paciente nuevo o parte de la consulta de su clínica, entre otros.
Este registro inicial de requerimiento de consulta puede ser llenado virtualmente y almacenado digitalmente, mientras que las condiciones profesionales, permitan incluir este documento dentro de la Historia Clínica del paciente ubicada en la clínica o consultorio.
Se sugiere que la consulta presencial sea realizada principalmente en los casos de urgencia descritos anteriormente. Para esto es importante que el profesional siga rigorosamente las medidas de bioseguridad, así como aquellas adoptadas para la atención infantil.19
En gestantes se sugiere que la atención clínica presencial sea realizada para el adecuado diagnóstico y tratamiento clínico de las siguientes condiciones:
Después de la atención clínica, la gestante merece recibir el seguimiento de la resolución de la urgencia y de las orientaciones preventivas brindadas, En época de pandemia, se sugiere que esa consulta se haga a distancia con el uso de Teleodontología.
Regularmente se aconseja a las mujeres embarazadas que realicen el prenatal odontológico en dos etapas. En la primera, hay atención y orientación sobre salud bucal en una mujer embarazada. En la segunda, la consulta está destinada a una conversación con una mujer embarazada y su acompañante para que comprendan todos los cuidados que deben tener cuando nazca el bebé.20 Estas directrices han sido investigadas y respaldadas por importantes revisiones sistemáticas, mostrando el potencial para la prevención, incluida la enfermedad de caries.20,21
Durante este período de pandemia, se sugiere que se sigan las mismas pautas, pero por Teleconsulta. En este caso, se puede afirmar que no se perjudica la atención ni es neceario hacer una gran adaptación, ya que la consulta sería meramente informativa. Además, la posibilidad potencial de prevenir enfermedades dentales en futuros bebés, con el enfoque hacia la mujer embarazada, hace que este contacto virtual sea tan importante como el destinado al tratamiento de la mujer embarazada.
La leche materna contiene todos los nutrientes, los componentes antiinflamatorios y los factores inmunológicos -en proporciones ideales- para el crecimiento y protección de los bebés, quienes se benefician de la lactancia inclusive en casos de madres con sospecha o confirmación de COVID-19.22
El siguiente trabajo tiene como objetivo responder a las preguntas más importantes en relación a la lactancia materna y a la enfermedad por el nuevo coronavirus.
Hoy por hoy, no queda claro si es posible transmitir el coronavirus verticalmente a través de la leche materna, ya que las muestras de leche materna recolectadas de mamás con COVID-19, dan negativas para SARS-CoV-2.22-24 Por lo tanto, parece poco probable que la enfermedad pueda transmitirse al amamantar o a través de la leche materna extraída de una mujer considerada caso sospechoso o confirmado de COVID-19. Hay expertos que inclusive afirman que la leche materna de una mamá infectada contiene anticuerpos específicos para SARS-CoV-2, lo cual modula la expresión clínica de la enfermedad en su bebé.25
Lo que parece más probable, es que una madre infectada pueda transmitir el coronavirus a su bebé a través de transmisión horizontal por medio de gotitas respiratorias durante la lactancia o al estar en íntimo contacto sin equipo de protección individual.26,27 Las revisiones sistemáticas24,28 confirman que a pesar de que existen casos confirmados de neonatos positivos por COVID-19, la infección es muy infrecuente y usualmente asintomática. Asimismo, la última revisión sistemática28 constata que no hay mayor riesgo de contagio independiente del tipo de parto (vaginal o cesárea), tipo de alimentación infantil (lactancia materna o fórmula), ni con el contacto cercano con la madre (separación o contacto íntimo).
Ante la falta de evidencia científica de la transmisión de COVID-19 vía la leche materna y como la lactancia materna reduce el riesgo de infecciones por otros patógenos que causan enfermedades graves (especialmente infecciones respiratorias similares al coronavirus), las principales instituciones científicas y públicas29-38, apoyan el iniciar y mantener la lactancia materna en bebés de madres infectadas por COVID-19.
Una madre con coronavirus debe recibir apoyo inmediato de los profesionales de la salud para amamantar de forma segura, mantener a su bebé piel con piel y respetar el alojamiento conjunto madre-bebé. Asimismo, una madre que adquiere COVID-19, debe seguir amamantando ya que la lactancia materna reduce la mortalidad en neonatos, lactantes y niños menores de 5 años, incluso en entornos con recursos altos.32
Según la OMS y otras academias científicas,25,32-34,38 al momento de amamantar a sus bebés, las mamás COVID-19 positivas deben:
Las alternativas propuestas son25,32,33,38:
El tratamiento de la anquiloglosia no está incluido en la lista de tratamientos de urgencia. Sin embargo hay diferentes aspectos a tomar en cuenta ya que puede considerarse una situación emergente o urgente.
En caso de que la anquiloglosia del bebé esté afectando la lactancia materna ¿cuál debe ser el manejo del Odontopediatra en tiempos de COVID-19?
La frenotomía o frenectomía lingual no está incluida en la lista de tratamientos de urgencia o emergencia dental durante la pandemia por las diferentes academias odontológicas.39-42 Sin embargo, dentro de los procedimientos odontológicos durante la pandemia, la frenotomía o frenectomía estaría considerada dentro las intervenciones quirúrgicas de riesgo reducido, al no producir aerosoles.43
Tomando en cuenta los enormes beneficios de la lactancia materna en épocas de pandemia y que son muy raros los eventos adversos reportados con la frenotomía, siempre que la anatomía del frenillo esté impidiendo la correcta lactancia y las indicaciones estrictas para este procedimiento sean consideradas, esta intervención debe puede constituir una urgencia neonatal. Todo Odontopediatra o Cirujano Maxilofacial capacitado para hacer este procedimiento, debe considerarlo como un tratamiento prioritario, con el fin de apoyar la lactancia materna.
El tratamiento del diente natal no ha sido incluido en la lista de urgencias/emergencias dentales durante la pandemia de COVID-19 por las diferentes academias odontológicas.39,40
La presencia de esta patología, en algunos casos, puede generar úlceras en la lengua del bebé (Ulcera de Riga - Fede)44 y también lesiones en el pezón de la madre lo que podría generar un desmame precoz, ambos eventos indican la necesidad de intervención y pueden ser considerados como urgencias neonatales, porque pueden afectar la lactancia materna, lo que implica la privación sus enormes beneficios en épocas de pandemia.
Otro de las consideraciones por los cuales los dientes natales y neonatales constituyen urgencia odontológica es por la extrema movilidad de los mismos que pueden provocar riesgo de aspiración por el bebé.45
En casos cuando no hubiera incomodidad por parte del bebé y la madre, solo se deberán realizar controles, postergando la toma radiográfica para determinar la naturaleza de la pieza dentaria: supernumeraria o de la serie normal. Esto debido a que las radiografías intraorales pueden estimular el flujo salival y generar tos, aumentando el riesgo de infección por COVID-19.46 Si el diente se encuentra fijo o con leve movilidad y presenta un borde rugoso, se realizará en estos tiempos el pulido manual de la esta zona siempre con ayuda de lijas.
En los casos en los cuales se vea comprometida la lactancia, haya presencia de úlceras extensas en la cara ventral de la lengua o haya movilidad extrema de los dientes que constituya riesgo de aspiración, se puede indicar la extracción. Este procedimiento puede ser considerado de bajo riesgo por ser rápido, no generar aerosoles, aunque siempre y cuando el odontopediatra esté capacitado para realizarlo.
Según la Organización Mundial de la Salud, en conformidad con los criterios internacionales para la formulación de polí ticas, la primera infancia se define como la etapa comprendida desde el desarrollo prenatal hasta los ocho años de edad.47 De acuerdo con los descriptores en Salud (DeCS) el recién nacido es el bebé entre durante los 28 días después del nacimiento, infante es el niño entre 1 a 23 meses de edad, y preescolar el niño entre 2 a 5 años de edad.
Revisiones sistemáticas 48,49 describen que aún no existe evidencia científica acerca de la transmisión vertical del SARS-CoV-2, así como evidencia muy limitada con relación a la presencia del virus en la leche materna.49,50
En recién nacidos y niños el SARS-CoV-2 afecta con menos frecuencia y gravedad a los niños.49 El 95% de todos los casos en niños varían entre casos asintomáticos o con signos de infección principalmente leves (42%) y moderados (39%). La presentación clínica en recién nacidos podría ser ligeramente diferente a la de los niños mayores.49
En resumen, la mejor evidencia hasta la fecha ha demostrado que los pacientes pediátricos con COVID-19, tuvieron un buen pronóstico y se recuperaron dentro de 1 a 2 semanas después del inicio de la enfermedad.51
Con relación al uso de mascarillas, la Sociedad Brasileña de Pediatría (SBP),52 la Academia Americana de Pediatría (AAP)53 y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC)54 desaconseja que los niños menores de 2 años usen mascarillas debido al riesgo de asfixia. Por otro lado, discutir sobre el uso del chupón por bebés en tiempos de pandemia es especialmente importante. De acuerdo con la SBP, los niños que usan chupón (chupete) no deberían usar mascarillas, debido al peligro del uso conjunto para mayor riesgo de asfixia. La SBP destaca que los chupones pueden aumentar el riesgo de infección y por ello, requieren no sólo de una cuidadosa higiene, sino también de mucha precaución en su uso.
En el contexto de COVID-19, el chupón podría considerarse un elemento de riesgo de infección, ya que está en íntimo contacto con la boca y el rostro del niño. Los chupones están en contacto con la saliva y la microbiota oral, lo que conduce al desarrollo de biopelículas microbianas en sus superficies.55,56 Las caídas de los chupones son frecuentes, lo que expone a los bebés a una amplia gama de microorganismos, y a menudo se devuelve a la boca sin limpieza previa.55 Si los chupones se consideran reservorios potenciales de infección, podrían afectar el sistema inmunológico del niño,57 más aún en tiempos de COVID-19. Su uso se asocia con una mayor incidencia de enfermedad diarreica y con una mayor probabilidad de hospitalización y eventos de sibilancias, asma, dolor de oído, vómitos, fiebre, diarrea, cólico, aftas y candidiasis oral.56,58
Ante esta situación, la desinfección adecuada de los chupones se vuelve esencial, considerando su potencial de infección y transmisión de microorganismos, las mayores tasas de complicaciones graves por COVID-19 observadas en bebés menores en comparación a los niños mayores, la inmadurez de su sistema inmune y la recomendación clara de no usar mascarillas en menores de 2 años.
Una revisión sistemática basada en las directrices del PRISMA, evaluó la mejor estrategia de método de desinfección de chupones en el contexto de COVID-19.59 Los autores concluyeron que debido a los diversos métodos de desinfección de chupones y a la accesibilidad a diferentes agentes desinfectantes, el consenso sobre la descontaminación del chupón sigue siendo incierto. Sin embargo, los métodos que mostraron mejores resultados de desinfección de algunos microorganismos tales como Cándida Albicans incluyeron el spray de Digluconato de Clorhexidina al 0,12% y la desinfección con agua hervida durante 15 minutos. Asimismo, el microondas en el nivel de potencia 7 (70% de la potencia total) durante 7 minutos y a plena potencia durante 5 minutos, también fueron eficaces en la desinfección del chupón. Sin embargo, este procedimiento debe evaluarse con precaución debido a los diferentes parámetros (niveles de potencia y modelos) de los modelos de microondas.
Por otro lado, en el contexto de pandemia se podría sugerir a las madres optar por chupones con tetinas de silicona, ya que aparentemente las tetinas de silicona, comparadas con las de látex, tienen menor potencial de contaminación por su menor adhesión microbiana.56 Cabe mencionar que los chupones de silicona también tienen potencial para la adhesión de microorganismos y podrían ser una fuente de infección.55,56
En resumen, debido a los potenciales riesgos de infección por el uso del chupón en tiempos de COVID-19, desaconsejaríamos su uso en bebés y niños. No obstante, si el uso fuera una decisión del núcleo familiar, se podría optar por el uso de tetinas de silicona y recomendar una óptima desinfección diaria de los mismos.
La OMS ha descrito que una pandemia tiene seis fases diferentes,60 y por ello, los países estarán en diferentes fases en diferentes momentos. Este hecho implica que no es posible dar pautas universales sobre cuándo y cómo iniciar las atenciones clínicas presenciales, siendo esencial seguir las pautas actualizadas de cada país para el ejercicio odontológico.61
La Ruta de Atención para Procedimientos de Odontología Pediátrica Durante el Confinamiento o Cuarentena Pandemia de COVID-19 es la herramienta que ALOP ha puesto a disposición de los Odontopedíatras para la atención de Urgencias las Emergencias deberán ser atendidas en centros preparados.19
De igual manera, a pesar de que el uso de la Teleodontología representa una herramienta útil en tiempos de pandemia, ésta debe seguir las resoluciones de los órganos responsables de cada país, en cada fase de la pandemia. Por ejemplo, en algunos países tales como Brasil, está expresamente prohibido ejercer la Teleodontología con fines de consulta, diagnóstico, prescripción y preparación de un plan de tratamiento odontológico.14,62 En otros países como el Perú, por ejemplo, la Teleodontología no está regulada aún a nivel institucional.
Las precauciones universales de bioseguridad deben seguirse rutinariamente y a rigor para la atención clínica odontológica durante todas las fases de la pandemia. Estas son fundamentales para evitar la transmisión del virus SARS-CoV-2 a los niños, así como la transmisión de niños infectados a profesionales de la salud.61
Las precauciones universales de bioseguridad pueden ser revisadas en la Ruta de atención para procedimientos de Odontología Pediátrica durante la etapa de confinamiento o cuarentena de la pandemia COVID-19 publicados por la ALOP.19
Resulta importante destacar que, durante la pandemia por COVID-19, no está indicado el uso del manejo de conducta farmacológica en la atención odontológica, debido a mayores riesgos de contamin