Desde la Organización Mundial de la salud se realizó una alocución mundial por parte del Director General, Dr. Tedros Adhanom, el 11 de marzo de 2020, en la cual declaraba la situación de pandemia por el coronavirus. Debido a la rápida propagación de la enfermedad en todos los países en el mundo, se encuentran mas de 6.500.000 de personas contagiadas y casi 400.000 mil muertos en todo el mundo. Para el mes de junio, el epicentro de la pandemia se encuentra en países como Estados Unidos y Latinoamérica, donde Brasil representa el país con mayor numero de casos en la región.1,2 Esta situación representa un motivo de preocupación no solo para la organización mundial de la salud sino también para todos los gobiernos de la región debido al efecto devastador que puede tener la pandemia en Latinoamérica debido a la limitación evidente en los recursos de salud, lo que puede colapsar los sistemas de salud y aumentar significativamente el número de victimas fatales por el virus.2
En respuesta al número creciente de casos de COVID-19 durante la pandemia de 2020, muchos gobiernos en Latinoamérica han declarado el estado de emergencia, lo que conllevó como principal medida la imposición de una cuarentena y restricciones en la circulación normal de los ciudadanos.
Con estas medidas se pretende aislar a los habitantes, para evitar el contacto estrecho entre las comunidades con el fin de disminuir la velocidad del contagio y salvaguardar la salud de las personas mas vulnerables. Esta limitación en la actividad normal de los ciudadanos implica la suspensión de las actividades escolares, universitarias, suspensión de eventos masivos y espectáculos, el cierre de actividades comerciales, la limitación al transporte publico, entre otras medidas.
Las restricciones también incluyen la reducción en la prestación de los servicios de salud ambulatorios o electivos, los tratamientos que se realizan en los consultorios de odontología, y sólo se permiten realizar tratamientos de carácter urgente o inaplazable (siempre que la demora de los tratamientos pueda suponer un perjuicio para la salud del paciente). En este contexto los gobiernos hacen un llamado para no exponer la salud de los pacientes, ni la del personal de salud que trabaja en los consultorios, así como para la actuación responsable respetando las medidas establecidas por las secretarías de salud y por las autoridades gubernamentales de cada país.3,4
No obstante, es necesario prepararse paralelamente para el periodo posterior a la crisis creada por la pandemia. En este momento se están desarrollando los protocolos específicos oficiales para implementar de manera clara cómo se debe iniciar la atención en odontología y odontopediatría en la práctica diaria, posterior al confinamiento, para trabajar con las mejores garantías de protección para los pacientes y para el equipo de salud. 5,6
Basado en este contexto se redactó este documento, el cual presenta un plan de atención con una serie de pautas que pueden ser de utilidad al momento de atender los pacientes en la consulta de odontología. Debido a la gran incertidumbre que representa el alto porcentaje de pacientes contagiados asintomáticos en Latinoamérica, se deben tener pautas muy claras que proporcionen estrategias efectivas de cuidado con el fin de evitar el contagio del coronavirus en las áreas clínicas asistenciales donde se atienden pacientes. Es importante resaltar que este documento es dinámico y se debe actualizar periódicamente, conforme se publique más información científica relevante.
Es indispensable desarrollar e implementar el lineamiento técnico para la atención segura de pacientes durante el confinamiento y posterior a él, por la pandemia del COVID-19 mientras este presente el virus en la comunidad.
El objetivo de este lineamiento técnico es asegurar la protección de los pacientes que requieren una atención urgente o prioritaria en odontología bajo sedación; así como el cuidado del personal de salud involucrado en dicha atención, para evitar el posible contagio o transmisión de la enfermedad.
Durante la etapa de confinamiento, se realizarán solo sedaciones de pacientes para tratamiento odontológicos que presenten emergencia o urgencia odontológica, se diferirá todo tratamiento electivo para después del periodo de confinamiento señalado por las autoridades gubernamentales locales.
Los procedimientos odontológicos están categorizados como procedimientos de alto riesgo de contagio para coronavirus debido a que involucra fluidos como la saliva que, en pacientes contagiados, presenta una carga viral muy alta. La transmisión aérea puede ocurrir durante estos procedimientos porque generan aerosoles en la boca y en la vía aérea del paciente, los cuales pueden tener alta concentración del virus y ocasionar contagio. 5,7 El coronavirus (SARS-CoV-2) puede transmitirse por contacto directo con superficies contaminadas o por vía de gotículas dispersadas a menos de 2 metros de distancia por una persona infectada.8
El inicio en la programación de los pacientes para la consulta de odontología en la etapa posterior a la cuarentena estará regulada por las autoridades de salud de acuerdo con las directrices de los gobiernos de cada país.
La programación de los pacientes en los consultorios de odontología se regirá por las nuevas normas de seguridad en la atención durante la pandemia del COVID-19, lo que implica una programación más espaciada que garantice los procesos de desinfección, esterilización y restricción para el ingreso de varias personas al área del consultorio. Estas medidas se deben aplicar con el fin de disminuir el riesgo de contagio y de conservar al máximo las medidas de prevención y el aislamiento social que deben seguir cumpliendo los pacientes, los familiares (en el caso de Odontopediatría), el personal médico, odontológico, auxiliares y el personal administrativo que se encuentra involucrado en la atención de los pacientes en la consulta.3
El COVID-19 es una enfermedad contagiosa transmitida por un nuevo coronavirus llamado SARS-CoV2. Hace parte del grupo de enfermedades conocidas como zoonosis donde el virus inicial pasa de los animales (descrito inicialmente en murciélago y pangolín) y posteriormente logra contagiar a los seres humanos.
El coronavirus pertenece a una familia de virus que causan infección respiratoria aguda, de los cuales hay 4 tipos antiguos que producen infección respiratoria leve y hay 2 tipos nuevos más agresivos (que causan el SARS y el MERS). El coronavirus es un betacoronavirus específico que produce el COVID-19 y se ha denominado SARS-CoV2.9,10
La proteína Spike que recubre la capa bifosfolipida del virus (le da un aspecto de corona) se adhiere al receptor de angiotensina en la membrana del neumocito, lo que causa su destrucción y activa una cascada masiva de citoquinas que causan daño inflamatorio severo inicialmente en el pulmón pero luego afecta todos los órganos.11-12
Se diagnostica con prueba de RT-PCR en secreciones respiratorios (nariz, orofaringe o bronquios) en fase aguda, en los primeros 5 días, y luego de 6 - 14 días de iniciados los síntomas los pacientes desarrollan anticuerpos tipo IG M e IgG en suero. El periodo de incubación promedio es de 5-6 días, pero hay evidencia científica de que ese periodo en algunos casos se ha prolongado hasta los 14 días. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes son asintomáticos, o presentan sintomatología muy leve, esto es especialmente importante en niños desde 1 a 17 años. Los exámenes diagnósticos tienen una sensibilidad y especificidad diferente de acuerdo con el momento del contagio. En la figura 1 se muestran los periodos de detección del virus y las pruebas que se deben realizar según la evolución de los síntomas.
El 80% de los pacientes manifiestan tos seca, fiebre (>38 grados), odinofagia, náuseas y vómito o diarrea (sólo el 20% de los casos). La mayoría de los pacientes se mejoran con tratamiento sintomático en casa, pero el 20% pueden requerir hospitalización debido a la progresión de los síntomas los cuales se manifiestan con fiebre mayor de 38° por mas de 2 días, disnea o dificultad respiratoria y malestar general, con saturación de oxígeno < 90% al ambiente. Aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan neumonía severa con progresión a SDRA (síndrome de dificultad respiratoria del adulto), algunos además progresan a falla renal y requieren manejo integral en unidad de cuidados intensivos (UCI).13
Actualmente el tratamiento es solo sintomático y de soporte vital según la severidad del caso. La tasa de fatalidad por coronavirus se ubica entre el 2 y el 6%, pero varía de acuerdo con el grupo de edad. Es más baja en la población pediátrica menor de 20 años (mortalidad <1%), pero es mayor en los pacientes mayores de 60 años, con cifras que pueden ascender hasta el 15% de mortalidad. Existen factores de riesgo como las enfermedades crónicas, las cuales también aumentan la severidad de la enfermedad y el porcentaje de muerte. Los factores de riesgo identificados hasta ahora son: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer, enfermedades cardiacas, enfermedades autoinmunes, inmunosupresión (farmacológica o por enfermedad), tabaquismo, obesidad y desnutrición.14
Existe otro grupo de riesgo y se trata del personal sanitario, el cual se ha reportado que tiene una alta probabilidad de contagio. Los últimos datos disponibles de China muestran que se han visto afectados 1.716 trabajadores de la salud (3,8% de todos los infectados en China); y los datos disponibles en España e Italia reportan un porcentaje de contagio cercano al 18,5% (más de 31.000 casos), lo que muestra que el personal de salud es un grupo de muy alto riesgo debido a que se exponen a cargas virales mucho más altas y de varios pacientes a la vez.15
El coronavirus es 10 veces más contagioso que el virus de la influenza, de ahí el exponencial número de contagios que ha mostrado alrededor de todo el mundo con un índice de contagio por persona (R0) de 2-3.
El contagio se da por una de las siguientes 3 rutas:
Aislamiento respiratorio: Se aplica cuando se prevé la presencia de gotas de origen respiratorio con bajo rango de difusión (hasta 1 metro).
Aislamiento por gotas: Se refiere a las medidas para controlar las infecciones por virus respiratorios y otros agentes transmitidos por gotas (> 5 micras) impulsadas a corta distancia a través del aire y que pueden ingresar a través de los ojos, la mucosa nasal, la boca o la piel no intacta de la persona que está en contacto con el paciente.
Aislamiento por contacto: Se refiere a las medidas para controlar: el contacto directo, cuando se produce traspaso de sangre o fluidos corporales desde un paciente hacia otro individuo, el contacto puede hacerse en piel, mucosas o lesiones, o por inóculos directos al torrente sanguíneo; y el contacto indirecto, cuando el huésped susceptible entra en contacto con el microorganismo infectante a través de un intermediario inanimado (ropas, fómites, superficies de la habitación) o animado (personal de salud, otro paciente) que estuvo inicialmente en contacto con ese microorganismo.16
El coronavirus tiene en su capa externa un recubrimiento lipídico que protege la estructura viral. Esta capa es sensible y fácilmente destruible con detergentes, jabones, alcohol (más del 70%), soluciones de hipoclorito de sodio mayor al 0,2%, solución de glutaraldehido al 2% o amonio cuaternario al 0,2%.
Medidas generales para todos:
Emergencia Odontológica: patología de origen odontológico con potencial riesgo de comprometer la vida del paciente por lo que requiere tratamiento inmediato. Ejemplo de emergencias odontológicas son: hemorragia incontrolada, celulitis facial con edema de la cavidad oral que compromete la vía aérea o los tejidos blandos del cuello y trauma dentofacial que puede comprometer la vía aérea. Estos pacientes requieren manejo intrahospitalario.3
Urgencia Odontológica: patología odontológica que requiere manejo inmediato para aliviar el dolor severo o controlar una infección aguda como pulpitis irreversible severa, pericoronitis, absceso dentoalveolar localizado, fractura dental con dolor, alveolitis, trauma dental con avulsión o luxación, hemorragia y toma de biopsias o preparación odontológica previa a un procedimiento quirúrgico. Estos tratamientos se pueden realizar en el consultorio odontológico bajo sedación, cuando hay una indicación determinada por el odontólogo o por el paciente.3
Los tratamientos odontológicos en pacientes que requieren sedación deben ser procedimientos radicales y definitivos que resuelvan el problema odontológico del paciente y que a su vez reduzcan la probabilidad de nuevas intervenciones o de consultas posteriores al procedimiento para disminuir el riesgo de exposición.
Medidas que se deben cumplir antes de la atención odontológica para el odontólogo, el médico anestesiólogo y las auxiliares.
Parece evidente que es imprescindible asegurarse de que el estado de salud de todo el personal de la clínica permite su reincorporación a su puesto de trabajo con las garantías adecuadas para ello. Por lo tanto se debe llevar un registro del personal de salud que trabaja en los consultorios de odontología, los cuales debe cumplir con los requisitos que aparecen en la Tabla 1.
La reincorporación del personal de salud después de la etapa de confinamiento tiene tres pasos en la lista de verificación:
Antes de programar un paciente para atención de urgencias odontológicas durante el periodo de confinamiento se debe realizar una capacitación a todo el personal vía virtual por teleconferencia (desarrollar un acta de dicha teleconferencia). Y una vez se confirme la atención y la presencia del personal que va a atender la urgencia, se debe hacer un simulacro sobre las diferentes actividades que debe desarrollar el personal de salud, hacer énfasis en la colocación y el retiro de los elementos de protección personal (EPP) y su correcto desecho (simulacro para el odontólogo, anestesiólogo y auxiliares). Se debe realizar un acta por escrito firmada con los asistentes y se guardará en carpeta rotulada que permita fácil identificación d elos pasos seguidos.16,19
Los pacientes que requieran atención presencial en el consultorio de odontología pueden requerir sedación endovenosa para mejorar las condiciones y asegurar una adecuada atención odontológica.21 Está contraindicado en el consultorio dental la realización de sedación inhalatoria con Óxido Nitroso en el marco de la pandemia COVID-19 por aumentar el riesgo de contagio por aerosoles.22 Los pacientes que, por el tipo de tratamiento a realizar o sus condiciones médicas, incluyendo diagnóstico de COVID-19, requieran anestesia general deben ser remitidos para tratamiento intrahospitalario y tratados conjuntamente con el equipo médico.
La sedación de los niños en un consultorio de odontología implica necesariamente la participación de un equipo multidisciplinario de acuerdo con la profundidad de la sedación, que incluye el odontólogo, el auxiliar de odontología, el anestesiólogo y un auxiliar de enfermería. Aunque hacer intervenciones farmacológicas por fuera del quirófano es un gran reto, lograr una atención integral de excelente calidad durante los tratamientos odontológicos en los pacientes, resulta muy gratificante para odontopediatras, cirujanos maxilofaciales y anestesiólogos.21,23,24
Las indicaciones y contraindicaciones para administrar sedación en odontopediatría, según Rubiano et al. 21 se muestran en la Tabla 2.
El equipo necesario para administrar la sedación incluye la presencia de personal, en este caso un Médico Anestesiólogo graduado, con competencias en el manejo de la vía aérea y certificado vigente de cursos de reanimación: PALS (Reanimación Pediátrica Avanzada) y ACLS ( Reanimación Cardiovascular en el Adulto).
Auxiliar de enfermería graduada y con experiencia en salas de cirugía o cuidado intensivo y con certificado vigente en Curso Básico de Reanimación (BLS).
Los equipos necesarios para administrar sedación se resumen en la Tabla 3. Cada profesional debe asegurarse de cumplir con las regulaciones y normativa vigente en su región. Es imprescindible la verificación del cumplimiento de todos los requisitos previo a la planificación de la cita del paciente.
Se debe dejar un registro físico o digital que contenga: la valoración presedación del paciente, el consentimiento informado exclusivo para la sedación firmado por el paciente o por su representante en caso de ser menor de edad; el registro de sedación con los medicamentos administrados, el seguimiento de los signos vitales y las condiciones de la sedación durante el procedimiento; y finalmente las complicaciones o eventos adversos que se hayan presentado, así como las recomendaciones y los cuidados que debe seguir el paciente después de la sedación.21,23,24
Toda actividad que requiera sedación debe contar con una red de apoyo para asistir en caso de emergencias o complicaciones con el paciente y que requiera trasladar el paciente a un centro hospitalario. Esta red de apoyo se debe verificar con los profesionales involucrados o de acuerdo con los convenios de la empresa de sedación.
Al finalizar la sedación, se realiza una desinfección de todos los equipos y monitores utilizados con el paciente utilizando una solución de alcohol al 70% o soluciones de amonio cuaternario diseñados para la desinfección de equipos médicos.25
Todo el personal que participa en la atención de odontología debe utilizar los mismos elementos de protección personal, 25-28 los cuales se describen mas adelante.
Al llegar al consultorio, todo el personal de salud (odontológico y de sedación), personal administrativo, y de limpieza sin excepción debe:
Todo paciente debe contestar la siguiente lista de chequeo como triage previo de infección por SARS-CoV2 antes de cualquier programación, por teleconsulta (correo electrónico, teléfono o redes sociales) La ficha de despistaje para casos sospechosos de exposición a COVID-19 se incluye en el Anexo 1. Los datos mínimos a indagar son:
Datos básicos de identificación, antecedentes médico-quirúrgicos, procedimiento a realizar.
Riesgo para infección de COVID19: explorar contacto con familiares o contacto social con personas positivas o sospechosas de infección por coronavirus en las últimas 2 semanas; presencia de síntomas respiratorios (tos seca, odinofagia, rinorrea, diarrea, dolor gastrointestinal, alteración del gusto o del olfato, fiebre, brote en la piel y malestar general en el paciente) en los últimos 14 días.16,19,26
Las preguntas a realizar incluyen: