Ante la situación de pandemia por Coronavirus, se han desarrollado los siguientes documentos desde la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría (ALOP), para apoyar a los Odontopediatras, a la comunidad y a las familias sobre cómo abordar la atención odontológica de los niños durante el período de esta crisis sanitaria.
La pandemia COVID-19 ha llevado al cierre de las prácticas odontológicas en todo el mundo. Sin embargo, según el estado de pandemia, algunos países están reabriendo actualmente o planean reabrir sus servicios odontológicos como parte de una salida a la estrategia de cierre. Debido a la necesidad urgente de tener una guía para la toma de decisiones, se realiza esta revisión basada en la mejor evidencia disponible. En esta situación de pandemia en evolución, la información proporcionada por cada país puede estar sujeta a cambios.1
El objetivo es brindar orientación básica a padres, tutores y grupo familiar de aquellos niños que requieran tratamiento odontológico durante el periodo de pandemia por Coronavirus. Estas medidas incluyen orientación sobre los cambios en la modalidad de atención de las consultas de odontopediatría, manejo en casa para una mejor convivencia, medidas a tomar en cuenta para acudir a la consulta dental, antes de salir de casa, durante el trayecto de ida y vuelta a la consulta dental y cuidados al volver al hogar. Estas recomendaciones están basadas en la información científica disponible hasta la fecha, incluyendo publicaciones y lineamientos de organismos de salud internacionales, así como los publicados por la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría ALOP. Esta información puede estar sujeta a cambios futuros, por lo que se insta realizar seguimiento a las actualizaciones de este material.
Los documentos están redactados en un lenguaje que permita ser comprensible en todos los países asociados y en el caso de los niños, en modalidad más lúdica anexando cuentos escritos y en video para evidenciar las nuevas formas de atención odontológica por motivo del COVID-19.
En el caso de los padres se han desarrollado documentos para apoyar el manejo de esta crisis desde el punto de vista del ambiente familiar y además para colaborar en el entendimiento de las medidas para controlar el contagio del virus, una lista de cotejo de actividades para antes, durante y después de la consulta odontológica, en modalidad texto y video.
En la actualidad la pandemia COVID-19 se encuentra en diferentes grados de expresión y los países que conforman ALOP se encontrarán en distintas etapas de atención odontológica, lo que requiere una amplia gama de medidas que aplicar de acuerdo con las circunstancias de cada uno.
Durante la atención de pacientes niños en las diferentes fases de la pandemia, las opciones de tratamiento y su planificación pueden variar. Los países han implementado diferentes medidas para la prestación general de atención odontológica, incluso durante las fases de "infección humana generalizada" de la pandemia que conducen a los picos de infección.2
Durante la etapa de confinamiento o cuarentena, se debe realizar la atención odontológica únicamente a pacientes que presenten urgencias y emergencias, y suspender el tratamiento dental no esencial, electivo. De ser posible, realizar atención mediante teleodontología ya sea por teléfono o mediante el uso aplicaciones. Se debe realizar un interrogatorio de los signos y síntomas del niño, que permitan obtener un diagnóstico presuntivo con un manejo sintomático. El uso de fotos y videos, así como de video llamadas, puede ayudar a mejorar el diagnóstico. De no ser posible manejar y controlar la urgencia mediante teleodontología, el paciente deberá acudir a la consulta para ser atendido. Solo se atenderán pacientes que presenten: pulpitis irreversible severa, pericoronaritis, absceso dentoalveolar, alveolitis, hemorragia, trauma dentoalveolar con fractura dental, avulsión o luxación.3-5
Durante todo el período de pandemia COVID-19 se deben utilizar alternativas de tratamiento que no generen aerosoles y tomar todas las precauciones correspondientes con el uso del equipo de protección personal (EPP).3-4
A medida que los países van superando las etapas más críticas, la atención odontológica se extiende a tratamientos electivos, como primeras consultas, tratamientos sucesivos o controles pendientes. En estas etapas los protocolos cambian, pero se mantienen normas especiales de control de infección tanto en la consulta como en la vestimenta del personal de salud y del paciente.1-3
La Odontopediatría es una especialidad que exige mucho del profesional desde el punto de vista psicológico. El especialista en niños debe tener empatía afectiva, que es la habilidad para entender los pensamientos y sentimientos del paciente y actuar de una forma adecuada a ellos. El Odontopediatra debe realizar comentarios sinceros, positivos con adecuadas expresiones faciales para potenciar una buena disposición del niño a colaborar.1 También brindará, dentro de sus posibilidades, apoyo y contención psicológica, emocional y afectiva a la angustia del niño y de sus padres.7-8
Se darán citas reducidas, tomando en cuenta la cantidad de pacientes que se puedan atender.1 Deben planificarse intervalos adecuados entre cada paciente, para la desinfección de la clínica debido a la gran cantidad de superficies que pueden ser contaminadas, como sillones dentales, sus manijas, escupidera e instrumentos dentales después de llevar a cabo un tratamiento, ya que son posibles vías de transmisión. El Virus SARS-CoV-2 puede persistir en las superficies hasta por 72 horas, por lo que las superficies deben desinfectarse con productos químicos recomendados para eliminar el SARS-CoV.2,3,9,10
La puntualidad del Odontólogo y del paciente es indispensable. En esta etapa de crisis sanitaria, el horario de llegada debe ser estricto, para evitar el contagio social y disponer el tiempo necesario para aplicar todas las medidas de bioseguridad.
La relación Odontólogo - Paciente - Padre o acompañante, lleva implícita la creación de un vínculo. En Odontopediatría se establece una triada Padre – Odontólogo – Niño que es la piedra angular tanto para el tratamiento como para la mantención de la salud. Se describe como un triángulo, donde el niño ocupa el ápice.7,8,11
El odontólogo debe estar dispuesto a responder a las necesidades del niño y sus padres. Para esto la escucha activa es importante y se produce a través del lenguaje verbal y no verbal.7,12
Se debe tratar de reducir la ansiedad asociada a la visita odontológica tanto de la madre o representante como del niño, en especial en este estado de pandemia. Además, se reforzará a los padres cuáles son las conductas que deben seguir para la prevención del contagio desde que salen de casa. Una de las recomendaciones es la preparación pre visita, que puede ser por correo electrónico, por una llamada telefónica o medios electrónicos (teleodontología).3,6
En algunas ocasiones, se podrá realizar una video-llamada que puede ser útil para favorecer la actitud del niño a su visita odontológica. Además de realizar una anamnesis exhaustiva y el envío de consentimiento informado. 2,6,13
Los padres deben explicarle al niño los cambios que se están produciendo en cuanto a la vestimenta del odontólogo, haciendo énfasis que es para la protección de ambos, que su doctor estará vestido en una forma especial, muy divertida y que ellos también asistirán a la consulta con mascarilla. Es importante que se cumplan las leyes y reglamentaciones con respecto a la vestimenta adecuada y el uso del EPP, para proteger tanto a los pacientes como al profesional de la salud. Se le debe explicar al niño que dependiendo del tratamiento, pudiese ser vestido con cubre botas, gorro, babero y lentes, evitando atemorizarlo; puede ser útil la estrategia Decir-Mostrar-Hacer o el modelamiento.7,14-16
Como con cualquier técnica o procedimiento, los padres deben estar informados de la política del consultorio y de los riesgos y beneficios de esta política. Cada profesional puede tener el consentimiento escrito de su preferencia, tomando en cuenta las leyes de cada país en particular. Lo importante, es que éste incluya los beneficios del tratamiento o estrategia conductual utilizada, los riesgos si estos existieran y las consecuencias si no es tratado el paciente o no son utilizadas las estrategias necesarias. 7,13
Por otra parte, el clínico se enfrenta con la decisión de permitir a los padres estar presentes o no durante la consulta, con la excepción de niños muy pequeños o con discapacidad. Aunque no hay un acuerdo general entre los Odontopediatras, que establezca si un representante debe ser aceptado o no durante el tratamiento odontológico, existe una tendencia actual que muestra un aumento de la participación parental en la toma de decisiones, consentimiento y suministro de tratamiento. Tener a los padres dentro de la consulta puede significar una ventaja, se aprovecha la oportunidad para relacionarse con ellos, y ellos a su vez también evalúan y desarrollan una opinión acerca del trabajo y trato afectivo. Sin embargo, cuando los padres no pueden brindar un apoyo efectivo, es recomendable que permanezcan en la sala de espera. Durante la etapa de confinamiento, debe tomarse en cuenta el real aporte de la presencia del padre a que el tratamiento sea más eficaz. 7,15 En caso de que el representante ingrese al consultorio, este deberá permanecer con su mascarilla colocada.
El objetivo es brindar siempre una bienvenida cálida al paciente y sus padres, en un ambiente amistoso para el niño, disminuyendo la ansiedad y facilitando la relación Odontólogo-Paciente-Padres, aun en las situaciones diferentes derivadas de la pandemia COVID-19.
La vestimenta del Odontólogo ha cambiado en la actualidad. Los profesionales de la salud se visten con uniformes de variados colores, diseños y estilos; a diferencia de los uniformes tradicionales (batas blancas o unicolores). Estos uniformes más coloridos, han mostrado ser cómodos y permiten un rango mayor de movimientos. No obstante, muchos profesionales continúan prefiriendo la bata blanca, por su contenido simbólico que imprime respeto y seriedad. 7,16
La vestimenta del Odontólogo en la pandemia COVID-19 cubre más el cuerpo, pudiendo incluir escafandras (overol, “bunny suit”), vestidos largos, batas y delantales. 9,17
Se debe utilizar el respirador N95 o máscara quirúrgica y protección para los ojos con protectores laterales sólidos o un protector facial para proteger la mucosa, membranas de los ojos, la nariz y la boca durante los procedimientos que pueden generar salpicaduras o gotículas de saliva, sangre u otros fluidos corporales.9
Durante los procedimientos que generen aerosoles, se utilizará un respirador N95 o un respirador que ofrezca un mayor nivel de protección, como otros respiradores desechables con máscara filtrante. Si no hay un respirador disponible para un procedimiento de generación de aerosol, se debe utilizar una máscara quirúrgica y un protector facial completo.18,19
La vestimenta del odontólogo para la atención odontológica durante la pandemia COVID-19, puede interferir la comunicación efectiva con el paciente y el representante, por lo que se debe utilizar un tono de voz entusiasta, y potenciarse la empatía a través de la mirada. La comunicación con el niño es la clave real de un buen comportamiento y el contacto visual contribuye a la comunicación y a disminuir la ansiedad. Para ello pueden utilizarse los videos preparados por ALOP con cuentos que acercan al niño a esta nueva realidad de atención.
La sala de espera desempeña una función muy importante para la primera impresión. Debe ser iluminada, con colores claros. Está claramente determinado que una clínica decorada, con carteles o cuadros, juegos y una decoración simple disminuye la ansiedad a la consulta. Igualmente, la ansiedad preoperatoria, se reduce cuando los niños participan en actividades lúdicas en el área de espera, ayudando al niño a relajarse, además de actuar como facilitador para la interacción y comunicación entre profesionales de la salud, niños y sus acompañantes. 7,20
Sin embargo, durante período de pandemia, se deben retirar las revistas, flores, juguetes, peluches (juguetes de felpa), cuentos y otros elementos que puedan favorecer a la contaminación.21
Los padres deben conocer esto de antemano, para poder explicarle y preparar al niño ya que estos cambios pueden afectar la forma en que el niño percibe la ambientación de la clínica, generando una mayor ansiedad. Puede usarse la música, para relajar el paciente. Por otra parte, se recomienda traer a la consulta solo los objetos indispensables. 7,22
El sanitario de la clínica dental deberá estar habilitado para su uso, con toallas de papel para el secado de manos y jabón antibacterial. Este espacio debe desinfectarse con frecuencia.
El personal auxiliar y la secretaria deben tener iniciativa para manejar situaciones difíciles, deben estar entrenadas para ofrecer el material de desinfección a usar y saber las indicaciones de cada uno. 19
Es recomendable que para el área de tratamiento, se utilice luz natural, una buena iluminación y una adecuada ventilación al trabajar, evitar recorrer distancias, utilizar muebles, gabinetes ordenados y limpios, de fácil acceso a todos los materiales.7 Más aún, durante esta etapa crítica, todo lo que se va a utilizar debe ser colocado en la bandeja de la unidad dental, al momento de ser requerido, evitando el uso de recipientes y dispensadores que contribuyan a la contaminación.
El Odontólogo debe utilizar todas aquellas estrategias efectivas para lograr la ambientación a la atención odontológica. La comunicación con el paciente es la clave para un buen comportamiento. 7,23,24
El contacto visual contribuye a la comunicación y debe ser aún más utilizada en esta etapa, pues lo único que verán al odontólogo serán sus ojos. Así mismo, el tono de la voz es de gran importancia, el cual debe ser tranquilizador y entusiasta. 7,25
La comunicación no verbal es ampliamente aceptada como más influyente que la comunicación verbal. Sin embargo, los pacientes en odontopediatría interpretan tanto los mensajes verbales y no verbales. Estos mensajes no verbales se envían a través de una variedad de comportamientos que incluyen la apariencia del odontólogo, sus movimientos corporales, faciales y oculares. La cara y los ojos son fuentes primarias de información emocional para los pacientes.12,16
El Odontólogo debe observar y oír al paciente a fin de detectar sus miedos, en especial a los virus, ya que puede tener miedo al contagio. Se le debe dar la oportunidad de expresar sus sentimientos. Igualmente, preguntar sus dudas y asegurarle que se está protegiendo tanto a él como al personal del consultorio para evitar el contagio. El Odontólogo debe brindarle apoyo y seguridad en todo momento, debe estar atento a las expresiones faciales y corporales que denoten miedo: ojos cerrados con fuerza, temblor del mentón, puños cerrados, entre otros. Así debe fomentar una comunicación efectiva con el niño. 7,8,26
Durante la consulta, el Odontopediatra se podrá valer del juego para adaptar al niño y ayudarlo en su proceso de aprendizaje. La ludoterapia será de gran ayuda en la situación actual, pues los niños son fantasiosos y pueden ser introducidos en este mundo mágico, siempre acorde a sus intereses y edad.7
Esto se ejemplifica en los cuentos propuestos en el anexo, para que los pacientes se acostumbren a las nuevas formas de atención odontológica por motivo del COVID-19. (Anexos 1-5)
El niño también podría llevar su juguete preferido, en una bolsa plástica de cierre fácil. Mediante el juego el niño se libera de emociones, miedo, ansiedad, rabia y hasta violencia. La ansiedad y miedo al odontólogo pueden influir en la atención y el tratamiento, llegando a convertirse en verdaderos problemas de salud bucal. Algunos estudios señalan que las niñas son más ansiosas y manifiestan mayor miedo que lo niños, pero de forma poco significativa y que depende más que todo de la madurez psicológica del niño.27
Estudios han demostrado que la estrategia Decir- Mostrar- Hacer y la distracción auditiva visual, (uso de videos) tienen la misma eficacia para realizar el acondicionamiento en los niños antes de realizar cualquier tipo de tratamiento odontológico.28
La estrategia Decir-Mostrar-Hacer, es la técnica de desensibilización enfocada de otra manera por Addelston, es muy útil en odontología tanto en la prevención del desarrollo de temores odontológicos en las primeras experiencias como en la minimización de la ansiedad y la mala conducta asociada, en el paciente previamente sensibilizado. Ha sido muy aceptada tanto por los Odontopediatras como por los padres del paciente. El odontólogo puede reducir el temor, primero “Diciéndole” al niño sobre la nueva situación, lo que va a sentir y lo que debe hacer, luego “Mostrándole” el nuevo ambiente, elemento o procedimientos que van a ser realizados y finalmente, “Haciendo” lo que se le dijo que se haría. Este proceso deberá ser continuo desde la entrada del niño al consultorio a través de todos los procedimientos involucrados en el tratamiento, para orientar al niño gradualmente a los estímulos que provocan ansiedad, de manera tal que sea capaz de enfrentar la situación. La explicaciones de los procedimientos deben realizarse con lenguaje apropiado de acuerdo con el desarrollo del paciente (decir), demostrar al paciente con aspectos visuales, táctiles, auditivos y olfativos si lo amerita, el procedimiento que se va a realizar (mostrar). Es importante mostrar de una manera no atemorizante. Y por último concluir el procedimiento (hacer).7,27,28
Durante la consulta odontopediátrica tradicionalmente se ha incluido un tiempo para la utilización de la estrategia de Decir-Mostrar Hacer, pero la utilización previa de videos o cuentos permitiría preparar al paciente para la utilización de diferentes equipos y tratamientos. Esto puede disminuir el tiempo de consulta y optimizar la realización del tratamiento.22
Otra estrategia ampliamente utilizada en Odontopediatría es el modelamiento o también llamado aprendizaje por imitación al cambio de comportamiento, que resulta de la observación de otro individuo. La estrategia del modelamiento se basa en que muchas respuestas de la conducta humana son imitadas y que una persona no tiene que sufrir una experiencia para saber cómo actuar y cuáles serán las consecuencias de una determinada conducta. La observación atenta por parte del paciente es primordial, y esta puede ser la verdadera situación del tratamiento o a través de películas o videos. De esta manera cuando al paciente le llegue el momento de vivir la experiencia, sabrá que esperar y así imitará las conductas que ha observado.7,28 Sin embargo, durante la pandemia COVID-19 es una recomendación estricta evitar la coincidencia de personas en el consultorio, imposibilitando el modelamiento de forma presencial. Siendo así, el uso de videos u otro material audiovisual con lo que se pretende lograr igualmente un modelamiento de la conducta apropiada antes, durante y después de la consulta odontológica.
La técnica del modelamiento utilizando a alguno de los progenitores es valiosa. La eficacia de usar a la madre o al padre como modelo, dependerá de la edad y del vínculo con el progenitor. Por lo general los niños pequeños tienen un vínculo más arraigado con la madre, ya que el vínculo con el padre evoluciona con la edad. El apoyo parental es muy útil, en especial en niños de corta edad y además podría ser utilizado como recompensa y refuerzo positivo. Los padres pueden ayudarnos con la estrategia de ensayos en casa. La madre puede simular que es el Odontólogo y sentar al niño en una silla, donde le pedirá que abra su boca para ver sus dientes, reforzando el comportamiento adecuado. Pueden invertirse los roles, siendo el niño quien tome el lugar del Odontólogo.7
El reforzamiento positivo ha sido ampliamente utilizado en Odontopediatría. La utilización de reforzadores positivos verbales y de acción, durante el proceso de la consulta, permite mantener una conducta positiva y colaboradora.7,24,25 Igualmente al finalizar la consulta siempre debe reforzarse su buen comportamiento por los esfuerzos realizados, sea con reforzadores verbales, o de ser posible, objetos (que sean de fácil desinfección).
Además de lograr la conducta apropiada durante la consulta, se destaca que es necesario mantener todos los hábitos que permitan permanecer sanos, indicarle las normas de higiene antes de retirarse, como lavado de manos y cara.
Los padres influyen en los comportamientos de salud bucal de los niños. Las sugerencias hacia los padres con el apoyo del profesional de la salud bucal en casa pueden guiar la prevención de caries sobre todo en este tiempo de pandemia.29
Debe enfatizarse en todo momento los correctos hábitos de higiene bucal, incluyendo el cepillado con pasta fluorurada y uso de seda dental, así como hábitos saludables de alimentación, disminuyendo el consumo de azucares refinados. Durante la pandemia COVID-19 todos los hábitos de higiene personal constituyen la primera línea de prevención.
Desde ALOP se ha diseñado un material de apoyo audiovisual, con base a todas las estrategias de adaptación a la consulta odontopediátrica y a las recomendaciones de bioseguridad emitidas por los organismos internacionales, especialmente para brindar apoyo a la comunidad de las familias de pacientes latinoamericanos, y enfrentar de mejor manera la situación diferente generada por la pandemia COVID-19. Todo el material se encuentra anexo a esta publicación y es de libre acceso y uso. (Anexos 1-11, Figuras 1-4)
