A la presente fecha, los diferentes organismos de salud internacionales y locales han publicado recomendaciones, regulaciones y protocolos para atención odontológica durante de la pandemia COVID-19, ajustados a las diferentes etapas de la pandemia.
La Asociación Latinoamericana de Odontopediatría, en su misión apoyar y llevar la mejor información disponible a todos los colegas latinos, ha publicado guías prácticas y documentos de apoyo fáciles de utilizar y compartir con todo el personal odontológico que trabaje en ambiente hospitalario, clínicas gubernamentales, instituciones educativas y clínicas privadas, que presten atención a niños, adolescentes y pacientes en situación de discapacidad.1-3
Durante la etapa de confinamiento pandemia COVID-19, se debe realizar tratamiento odontológico exclusivamente a pacientes que presenten emergencias y urgencias, difiriendo todo tratamiento electivo.1,4-7
Sin embargo, conforme evolucionan las etapas de la pandemia en los diferentes países, cambian los protocolos de atención siendo posible la programación de atención odontopediátrica prioritaria y retomando progresivamente la atención odontológica.8,9
Como primer paso en la atención surge un cambio importante recomendado para la práctica profesional que es la inclusión de la atención a distancia o Telemedicina, en el caso de la Odontopediatría: Teleodontología, 10 involucrando atención telefónica, por medios digitales o plataformas virtuales, utilizando toda la tecnología disponible para poder realizar el diagnóstico, orientación terapéutica, seguimiento de los casos, y determinar las situaciones que requieren atención presencial.
Las recomendaciones que a continuación se proponen están vinculadas a la situación excepcional de pandemia y pueden diferir de las prácticas clínicas habituales. Estas recomendaciones pretenden dar una guía al clínico para que pueda realizar de forma eficiente el tamizaje de la consulta, que permita orientar la realización de consulta virtual con teleodontología, determinar la mejor ruta de atención según la necesidad y factibilidad de atención presencial, y llevar registro apropiado del seguimiento. No es un protocolo clínico exhaustivo de todos los tratamientos posibles.
Esta información constituye una guía de orientación, sin sustituir regulaciones locales, protocolos específicos, ni leyes vigentes en cada país y son susceptibles a evolucionar y cambiar en función de la situación sanitaria. Instamos a los profesionales a realizar seguimiento a las actualizaciones.
La atención odontológica a distancia (teleodontología11) , es la primera línea de la atención en casos excepcionales que se pueden presentar en crisis de salud pública y cuando no es posible el contacto presencial entre el paciente y el especialista por distancias geográficas u otras restricciones. El soporte tecnológico permite el despistaje (triage) y el manejo sintomático de casos susceptibles, e identificación de los casos que requerirán atención presencial, utilizando todos los recursos de comunicación y tecnología disponibles.4,12-16
En Odontopediatría, hay reportes de experiencias previas en las cuales el Odontopediatra ha realizado diagnóstico de caries y recomendaciones de tratamiento con el uso de teleodontología, con la utilización de cámaras intraorales 17-19 o imágenes obtenidas a través de teléfonos inteligentes20 y el apoyo de asistentes dentales o personal auxiliar.
Durante la Pandemia COVID-19, el uso de la teleodontología va enfocado hacia lograr el mejor diagnóstico posible para poder brindar orientación a los padres en cuanto al manejo de la patología por la cual consulta, y es recomendado por todos los protocolos de atención.1-3,6,14,21,22 Algunos países han emitido a la fecha regulaciones para la telesalud y la teleodontología (Tabla 1).
Actualmente se definen tres tipos de teleconsultas que pueden ser de utilidad en diferentes contextos: consulta asincrónica usualmente se da cuando el paciente o su cuidador contactan al profesional en salud para requerir su punto de vista o evaluación, requiere un tiempo de espera entre el envío de la pregunta o requerimiento, y la respuesta del especialista; consulta sincrónica cuando la consulta virtual es en tiempo real por medio de llamada telefónica o preferiblemente por video conferencia, para interactuar con el especialista sobre las razones que preocupan en su estado de salud y la consulta mixta en el seguimiento de mediano o largo tiempo de un caso, utilizando tanto consultas asincrónicas como sincrónicas.23,24
En todos los casos, se requiere que el especialista en salud estructure un archivo virtual donde almacene todas las comunicaciones, y los soportes visuales (fotos, videos, radiografías) y clínicos que se compartan durante el seguimiento y apoyen el mejor diagnóstico, interacción virtual y manejo de caso.
El papel del Odontólogo tratante es de especial relevancia, por ello se recomienda que exista un medio de contacto que pueda ser utilizado fácilmente por los pacientes (telefónico, videoconferencia o por otras redes) y su Odontólogo/Odontopediatra. Es posible que ante la actual situación de confinamiento exista imposibilidad de acceder a la historia odontológica previa, radiografías y demás registros.
En tiempos de crisis en salud pública o de tensión social, es pertinente contextualizar el tipo de pacientes que realizan la consulta: si son referidos por otro especialista que requiere diagnóstico, si es un paciente habitual o si es un paciente que contacta por primera vez. De ser factible, el profesional debe intentar acceder al historial para optimizar el diagnóstico.16
Al realizar la consulta virtual por teleodontología es importante comunicarse eficientemente, manejar un tono de voz amable, suave, calmado y que transmita confianza. El primer paso es relajar al paciente y a su cuidador, tutor o guardián legal , a la vez que se explica de manera breve, sobre los alcances, beneficios, pero también, sobre las limitaciones y responsabilidades de este tipo de consultas. El profesional debe escuchar atentamente la información que le están proporcionando, mostrando empatía y dando seguridad en que la situación va a ser dirigida y solventada. Al tiempo debe ir llenando el registro de la consulta virtual de acuerdo a la información brindada.
Dependiendo del momento de la Pandemia COVID-19 en cada región, y de las regulaciones establecidas por los organizamos estatales y de salud, la consulta odontológica se verá dirigida hacia la atención exclusiva de urgencias, la realización de tratamientos prioritarios, hasta la reapertura de la consulta para procedimientos de rutina.9
La pre-consulta incluye la provisión de un cuestionario previo enviado por medios digitales, que puede ser diligenciado y enviado antes de la consulta sincrónica, o para apoyar la consulta asincrónica (Anexo 1). Es recomendable tener una interacción previa con el paciente o sus cuidadores antes de la consulta que se pretende desarrollar, según las necesidades del paciente o las posibilidades de apoyo que el especialista pueda brindar.
Adicionalmente a ese cuestionario previo, se debe incluir una guía de consulta virtual que debe ser firmada bajo el acuerdo que al realizar la consulta se aceptaron las estipulaciones allí contenidas, incluyendo especificaciones sobre el alcance de la consulta virtual, las limitaciones y los pasos básicos durante esa consulta ya sea sincrónica o asincrónica.
Con la atención a distancia, sin posibilidad de examen físico, puede realizarse un diagnóstico presuntivo y orientaciones terapéuticas. De ser necesaria la consulta presencial, debe determinarse o seguir los pasos apropiados para brindar la atención óptima, guardando todas las medidas de bioseguridad.1-9
En Odontología se ha establecido que los motivos más frecuentes de consulta por urgencia son: dolor, inflamación, traumatismo o hemorragia;1,3,5,13,14,25 sobre los cuales es necesario indagar información referente a los síntomas, utilizando criterios de gravedad, para poder brindar orientación al paciente. En todos los casos, se debe mantener el seguimiento de evolución del paciente, utilizando las mismas vías de comunicación.
Al realizar atención por teleodontología es indispensable llevar un registro de los datos con una ficha diseñada que incluya previamente toda la información referente a la historia médica que se tenga del paciente, o datos referidos por otro especialista. Igualmente se deberá registrar todo lo relativo al episodio, que sirva al clínico como guía al momento de realizar un diagnóstico presuntivo y que le permita mantener el seguimiento por escrito de la teleconsulta o consulta virtual. Anexo a este artículo se propone un modelo de registro durante la consulta virtual sincrónica en Odontología.
De esta manera, cuando el especialista sea contactado por el paciente o sus cuidadores para solicitar una consulta virtual, deberá abrir un nuevo registro que apoyará su gestión clínica y todos los respaldos legales de su práctica profesional. Este registro deberá contener información básica como fecha de contacto, iniciales razones de consulta, nombre de la persona que inicio el contacto (cuidador o entidad guardiana), nombre del paciente, si es paciente nuevo o parte de la consulta de su clínica, entre otros. Este registro inicial de requerimiento de consulta puede ser llenado virtualmente y almacenado digitalmente, mientras que las condiciones profesionales, permitan incluir este documento dentro de la Historia Clínica del paciente ubicada en la clínica o consultorio (Anexo 1).
Al responder a una consulta recibida por correo electrónico, vía fax o por otro medio escrito o referido, el especialista deberá responder en un formato estándar a esta consulta, dando sus apreciaciones clínicas basadas en los datos brindados por el paciente o cuidador. Copia de esta respuesta deberán ser almacenadas en la carpeta abierta para este paciente en el archivo de consultas virtuales o de teleodontología.
De acuerdo a los hallazgos clínicos que se puedan dar en la consulta virtual sincrónica o asincrónica, el odontólogo definirá el siguiente paso en la ruta de atención: si el paciente requiere consulta de urgencias o de emergencias, o si por el contrario, el caso permite hacer un seguimiento virtual con apoyo de las herramientas tecnológicas disponibles. Se plantea un resumen de las rutas de atención en las figuras 1 y 2.
Utilizando teleodontología, realizar el interrogatorio referente a la patología que presenta el paciente mediante el tamizaje (anamnesis, despistaje o triage) para determinar si es factible el tratamiento sintomático a distancia o si se trata de una urgencia o emergencia. Generalmente la consulta virtual de urgencia se realiza de forma sincrónica. A continuación se describen dos diferentes contextos que pueden emerger de este triage con el paciente o sus guardianes legales durante la consulta virtual sincrónica (Anexo 2):
URGENCIA ODONTOLÓGICA: Manejo de condiciones que requieren tratamiento inmediato para aliviar dolor severo e infección: pulpitis irreversible severa, pericoronaritis, absceso dentoalveolar localizado, fractura dental con dolor, alveolitis, trauma dental con avulsión o luxación, hemorragia, toma de biopsias o preparación odontológica previa a procedimientos médicos.1,13,25-27 Las urgencias odontológicas pueden ser atendidas en consultorio odontológico bajo las normas de bioseguridad y regulaciones locales que hayan sido definidas por el ente regulatorio en salud.
EMERGENCIA ODONTOLÓGICA: situaciones con potencial de poner en riesgo la vida del paciente que requieren tratamiento inmediato: hemorragia incontrolada, celulitis facial con edema intra y extraoral que compromete la via aérea o planos profundos, trauma dentofacial que pueda comprometer la vía aérea.1,13,25,26 Las emergencias odontológicas deben ser atendidas única y exclusivamente en ambiente hospitalario y nunca en el consultorio odontológico (trauma facial con hemorragia activa, edema extraoral con fiebre o celulitis facial).
Varios factores deben tenerse en cuenta durante la consulta virtual en el interrogatorio durante el triage:
Usualmente este paso debe ser desarrollado entre el especialista en salud y el guardián o cuidador del niño, pero es importante la presencia del paciente menor de edad durante la teleconsulta para confirmar síntomas o visualizar algunos signos clínicos que puedan ser vistos por video. El interrogatorio debe incluir datos referentes a la sintomatología:
Si el paciente no ha recibido atención previa o ha sido referido por otro especialista, dentro de la pre consulta virtual (Anexo 1) se deben haber solicitado imágenes, fotos y otros elementos que permitan realizar el mejor acercamiento diagnóstico y confirmar el inicio de un tratamiento ambulatorio sin necesidad de acudir a la consulta o por el contrario, indicar la necesidad de realizar una evaluación presencial por tratarse de una emergencia o urgencia odontológica.
Durante la teleconsulta, el Odontopediatra puede detectar signos y síntomas presentes en la boca y cara de los niños como señal de un maltrato físico, el cual puede darse por acción, omisión o negligencia.28 La correlación de los datos obtenidos del interogatorio con las observaciones que puedan realizarse en las fotografías e imágenes de pacientes con diferentes grados de vulerabilidad, ocasionalmente podría sugerir maltrato infantil o violencia intrafamiliar. Por lo tanto, es relevante recordar que el Odontólogo como profesional de la salud tiene el deber de reportar estas situaciones ante el ente encargado en cada país, según los protocolos establecidos.
Una vez logrado el diagnóstico presuntivo con la información suministrada determine si es factible realizar una consulta presencial de urgencias para confirmar el diagnostico presuntivo y realizar un manejo especifico sintomático.
Si logra el manejo de la urgencia y la confirmación del diagnóstico presuntivo dado durante la consulta virtual con esta información y tratamiento sintomático (analgésicos, antibióticos), es aconsejable actualizar todos los registros para terminar la consulta y coordinar el seguimiento por medio de consulta virtual mixta (sincrónico y asincrónico, de acuerdo al contexto del caso clínico), hasta que se puedan tomar otras medidas terapéuticas.
A continuación, se plantean las preguntas que permiten guiar al clínico en la elaboración del diagnóstico.14,16,27 Las preguntas planteadas sirven de sistematización hacia la elaboración del diagnóstico. El clínico deberá realizar todas las indagaciones que estime necesarias y utilizar su mejor criterio clínico para determinar la conducta a seguir. Utilizando criterio de severidad, se orienta si la atención debe ser por telemedicina, atención de urgencia presencial o si el paciente debe ser remitido inmediatamente a la sala de urgencias hospitalaria.
Para todos los casos: Solicitar fotos intraorales o extraorales, y todos los recursos que permitan visualizar de forma lo más nítida posible y en diferentes perspectivas el motivo de la consulta.
La prescripción de medicamentos a distancia debe realizarse con sumo cuidado. En el caso de pacientes pediátricos verificando el peso para la correcta dosificación. Al tener en cuenta que la responsabilidad de la prescripción la asume el profesional, se debe advertir a los padres o tutores, que es imperativo el seguimiento estricto de las recomendaciones suministradas, con el fin de evitar posibles eventos adversos. Se deberá enviar de forma escrita una guía que especifique los pasos que los padres o tutores deben seguir en el suministro de estos medicamentos, y recibir de parte de ellos un correo electrónico o comunicación por redes sociales privadas, entendiendo y aceptando las recomendaciones brindadas por el especialista.
Previa a la consulta presencial es indispensable el correcto diligenciamiento del consentimiento informado.1,3,14
La atención por teleodontología inmediata debe, en primera instancia, calmar al niño y a los padres o tutores. Las preguntas de despistaje son aquellas que permitan delimitar cuál es la magnitud de la consecuencia del trauma. Puede solicitarse información acerca del ambiente o lugar donde ocurrió el trauma. A continuación, se propone una secuencia de preguntas para orientar al clínico en su diagnóstico, las cuales puede complementar con todas aquellas preguntas que estime necesarias en cada caso particular.
Solicitar fotos intraorales o extraorales, y todos los recursos que permitan llegar al diagnóstico y orientación terapéutica.
Ante cualquier respuesta indicativa de necesidad de atención en Urgencias Hospitalarias, detenga el interrogatorio y remita inmediatamente.
Los pacientes con trauma craneal sospecha de fractura maxilar, hemorragia contínua que requiere sutura deben ser remitidos inmediatamente a la sala de urgencias hospitalaria.
Si presenta abrasión en tejido blando se recomienda usar gluconato de clorhexidina al 0,1% sin alcohol por vía tópica en el área afectada con hisopos de algodón dos veces al día durante 1 semana. En caso de lesiones labiales uso de bálsamo labial durante el período de cicatrización.
La atención de urgencia de traumatismos dentofaciales presenta varios protocolos dependiendo si el diente afectado es primario o permanente. En todo caso, la atención de urgencia a realizar en el momento de confinamiento debe estar orientada hacia mantener los dientes permanentes funcionales y sanos en boca y realizar procedimientos que minimicen la generación de aerosoles.3,12,26,29 Siendo así, después de un examen exhaustivo y diagnóstico apropiado, se recomienda la protección pulpar en casos de fracturas dentales. Seguir los lineamientos y protocolos internacionales basados en evidencia científica.30,31
En el caso de avulsión de dientes primarios sin otra complicación asociada, trauma dental que se limita a fractura coronal simple de esmalte o de esmalte y dentina sin compromiso pulpar, o luxaciones leves sin interferencia oclusal ni movilidad, pueden ser tratados con telemedicina. La restauración coronal o recolocación de fragmentos puede realizarse posteriormente. Realizar prescripción de analgésicos según el caso, modificaciones de dieta e higiene.
En el caso de luxaciones de dientes permanentes: verificar magnitud del desplazamiento y si hay interferencia oclusal. Indicar intentar realizar la reposición con presión digital (con excepción de luxaciones intrusivas). Seguir los lineamientos y protocolos internacionales basados en evidencia científica.30
En caso de avulsión: orientar a los padres a realizar el reimplante del diente (tomar por la corona, evitando tocar la raíz. Si está sucio lavarlo 10 segundos con agua potable, poner el diente en posición y morder un pañuelo para mantenerlo en su lugar). De no ser posible, verificar que el medio de conservación previo a la atención presencial de la urgencia sea apropiado, (recipiente con leche, solución fisiológica o saliva. En pacientes colaboradores es posible transportar al diente dentro de la boca al lado de la mejilla) no en medios secos ni en agua. Los primeros 30 minutos transcurridos desde el traumatismo son escenciales para un mejor pronóstico. Seguir los lineamientos y protocolos internacionales basados en evidencia científica.30,32
En todos los casos, hacer seguimiento de la evolución.
La atención por telemedicina inmediata debe, en primera instancia, calmar al niño y a los padres o tutores. A continuación, se propone una secuencia de preguntas para orientar al clínico en su diagnóstico, las cuales puede complementar con todas aquellas preguntas que estime necesarias en cada caso particular.
Solicitar fotos intraorales o extraorales, y todos los recursos que permitan llegar al diagnóstico y orientación terapéutica.
Ante cualquier respuesta indicativa de necesidad de atención en Urgencias Hospitalarias, detenga el interrogatorio y remita inmediatamente.
Si el paciente presenta trismus, edema submandibular o sublingual con dolor a la deglución, edema palpebral, dificultad para abrir el ojo, eritema o edema que se extiende hacia el cuello, crepitación a la palpación o fiebre debe ser remitido a la sala de urgencias hospitalaria.
La pericoronaritis puede ser tratada de forma sintomática con higiene apropiada de la zona, enjuagatorios antisépticos (clorhexidina 012% o peróxido de hidrógeno 1%) modificaciones de dieta y analgésicos. Evaluar evolución. En casos de no mejoría, realizar atención de urgencia.
Si existe inflamación gingival puede sugerir colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al día sin diluir, por quince días. En niños pequeños se puede aplicar con gasa embebida en la solución.
Abscesos dentoalveolares localizados pueden ser tratados por telemedicina con prescripción de antibiótico (Amoxicilina, Amoxicilina + Ac. Clavulánico, Azitromicina, Clindamicina o el tratamiento farmacológico que decida el profesional de acuerdo al paciente, sus antecedentes médicos y sus requerimientos) según el peso y características del paciente y las directrices nacionales de salud de su país. La cita de urgencia puede planificarse 48 horas después del inicio de la toma de antibióticos de ser necesario.
En casos de dudas, realizar consulta presencial para corroborar diagnóstico.
En todos los casos, hacer seguimiento de la evolución.
La atención por telemedicina inmediata debe, en primera instancia, calmar al niño y a los padres o tutores. Las preguntas de despistaje son aquellas que permitan delimitar cuál es la magnitud del sangrado. A continuación, se propone una secuencia de preguntas para orientar al clínico en su diagnóstico, las cuales puede complementar con todas aquellas preguntas que estime necesarias en cada caso particular.
Solicitar fotos intraorales o extraorales, y todos los recursos que permitan llegar al diagnóstico y orientación terapéutica.
Indicaciones: No escupir, no realizar enjuagatorios, aplicar compresas frías en la zona de la hemorragia, realizar compresión continua por 15 minutos.
Pacientes sanos, con causa identificada de la hemorragia la cual se detiene después de realizadas medidas hemostáticas de compresión, puedes ser seguidos con telemedicina.
Si determina que el paciente requiere sutura, debe ser atendido de urgencia.
Si la hemorragia persiste, o si el paciente tiene antecedente médicos relevantes debe ser remitido a urgencias hospitalarias.
En todos los casos, hacer seguimiento de la evolución.
La atención por telemedicina inmediata debe, en primera instancia, brindar confianza al niño y a los padres o tutores. Las preguntas de despistaje son aquellas que permitan delimitar cuál es la magnitud del dolor. A continuación, se propone una secuencia de preguntas para orientar al clínico en su diagnóstico, las cuales puede complementar con todas aquellas preguntas que estime necesarias en cada caso particular.
Solicitar fotos intraorales o extraorales, y todos los recursos que permitan llegar al diagnóstico y orientación terapéutica.
El dolor en general es difícil de medir debido a su subjetividad, especialmente en niños, dependiendo a menudo del informe de los padres. Sin embargo, en lo posible se recomienda no sustituir el autoreporte de dolor, por el reporte de los padres o tutores,33 en cambio, se podrían utilizar instrumentos de Escala Visual Análoga (EVA) como Wong Baker Faces (WBF), Faces Pain Scale Revised (FPS-R), entre otros, que aunque no son totalmente objetivos, pueden facilitar la evaluación y un autoinforme de la expresión del dolor en niños.34
Ante la presencia de lesiones de caries que puedan ocasionar pulpitis, la conducta terapuética a seguir va orientada hacia lograr la detención de la lesión. Siendo así, las recomendaciones de higiene con pasta dental con concentración de fluoruro 1.100 a 1.500 ppm o superior, uso de seda dental e implementación de correctos hábitos de higiene cobra especial importancia. El manejo de la enfermedad caries en el marco de la Pandemia COVID-19 debe realizarse tomando como criterio la reducción de procedimientos que generen aerosoles.2
Ante la presencia de dolor leve o provocado que cesa, puede prescribirse Paracetamol (Acetaminofén) según peso del paciente y características del paciente y las directrices nacionales de salud de su país.35,36
En caso de dolor severo o si el paciente ha tomado analgésicos por 48 horas sin mejoría, debe acudir a cita de urgencias.16
Ante aparatos de ortodoncia fracturados o desalojados, intentar su remoción en casa. De ser imposible remover el aparato en casa y está produciendo laceración o ulceración, debe ser atendido con cita de urgencia. Esperar culminar el periodo de confinamiento para recementado de aditamentos.22,37
En todos los casos, hacer seguimiento de la evolución.
Previo a agendar la cita de tratamiento de urgencia debe realizar despistaje de COVID-19. Debido al periodo de incubación asintomático. Recuerde que los niños tienden a presentar menos sintomatología que los adultos. Todos Los pacientes pediátricos deben considerarse portadores potenciales a menos que se haya probado lo contrario.12,27,38
SÍNTOMAS COVID-19
EXPOSICIÓN A COVID-19 (sospecha)
Si existe al menos una respuesta afirmativa para estas preguntas, indíquele al paciente:
Debe contar con el EPP apropiado para todo el personal y asegurar el cumplimiento estricto de las normas de bioseguridad.1-5,13-15,27,38-47 De lo contrario, debe referir al paciente.
Ver “Ruta de atención para procedimientos de Odontología Pediátrica durante la etapa de confinamiento o cuarentena de la pandemia COVID-19.1
| País | Normatividad por Pais en TeleSalud y TeleOdontologia / Rules by Country in TeleHealth and TeleDentistry | Tipo | Año | Norma/Rule | Enlace |
|---|---|---|---|---|
| Argentina | TeleSalud | 2020 | Resolución 282 de 2020, SuperSalud Argentina | https://www.boletinoficial.gob.ar/ detalleAviso/primera/227378/20200402 |
| Teleodontología | - | No, pero la regla general no es excluyente a Odontología. | ||
| Bolivia | TeleSalud | 2015 |